完整病历书写范文(6500字)

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皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网 作者:孤澍 点击:1194次

入院记录 医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘

入院记录

医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。

患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。

幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。19xx年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。

体格检查 一般状况尚好,体温38.2℃,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。

皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4~5趾间浸渍,1~3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。

检验 红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7×109/L,中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。尿常规阴性,粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。

最后诊断(2010-6-7) 初步诊断

1.药物疹,利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣,混合型 2.足癣,混合型

3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲

4.间质性肺炎,右上 4.浸润型肺结核,右上

5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症

入院病历 姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人 性别 男 住址 上海市世博园隔壁 年龄 32岁 入院日期 2010-5-19 婚否 已 病史采取日期 2010-5-19 籍贯 上海市 病史记录日期 2010-5-19 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉

入院病历

姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人

性别 男 住址 上海市世博园隔壁

年龄 32岁 入院日期 2010-5-19

婚否 已 病史采取日期 2010-5-19

籍贯 上海市 病史记录日期 2010-5-19

民族 汉 病情陈述者 本人

主诉 全身出现痒性红色皮诊10天,发热3天。

现病史因发现肺结核,于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗,至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊,小似粟粒,大似绿豆,胸背部皮诊融合成片,呈鲜红色。两下肢皮诊较密集,自觉微痒。曾在外院就诊,经口服扑尔敏及外用药膏(药名不详)疗效不显著,5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温在39℃左右,呈持续性,未用退热药。因面部红肿逐日加重,而于5月19日来我院门诊,拟为药诊收治。患者发病以来,大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物,亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ,但曾用过链霉素及利福平。

过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史,19xx年患肺结核至今未愈,否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余,至今未愈。

系统回顾

五官系:无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史,十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。

呼吸系:否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。

循环系:无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。

消化系:无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。

血液系:无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系:无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。

运动系:无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。

外伤及手术史:无

中毒及药物过敏史:无。

个人史 生于上海市,高中毕业后,分配在上海任工厂会计,以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚;育一女。

家族史 父亲19xx年因肺结核病故,母亲19xx年病故,病因不详。兄、妹各一,均健康。妻、女均健。

体格检查

一般状况 体温38.2℃脉搏100/min,呼吸20/min,血压17.3/11.2kpa,发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,语言流利。应答切题。检查合作。

皮肤详细皮肤检查

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大,局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。

头部

头颅:头颅大小适中,外观无畸形,头发黑,分布均匀,无疤痕及肿块。

眼部:两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。

耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常

鼻部:外观无畸形,通气好,无分泌物,鼻中隔无偏曲,嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。 口腔:呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂。牙齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素沉着,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着,扁桃体不肿大,无分泌物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中。

颈部:颈软,两侧对称,无压痛及异常搏动,颈静脉无恕张,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无压痛,震颤及杂音。

胸部胸廓,两侧对称,肋间平坦,运动如常,胸壁无肿块,无静脉曲线,双乳对称。 肺脏:视诊:呈胸腹式呼吸,节律深浅正常,呼吸运动两侧对称。

触诊:语颤两侧对称,无摩擦感。

叩诊:呈清音,两侧对比无增强及减弱现象,肺下界在右肩下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减弱现象,无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。

心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处,不弥散,无抬举性搏动,无细震颤及心包摩擦感。

叩诊:左右心界不扩大,见右表。锁骨中线距前正中线10cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.0 Ⅱ 2.0

3.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

Ⅴ 8.0

听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐,A2>P2。无摩擦音。 腹部视诊:腹部平坦,两侧对称。无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷。 触诊:腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右

听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐,A2>P2。无摩擦音。 腹部 视诊:腹部平坦,两侧对称。无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷。

触诊:腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及,质偏中,轻度压痛。胆囊未触及,莫菲征阴性,脾未触及,两侧肾脏未触及。 叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内,大小及硬度正常,无压痛,附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。

脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形,运动自如。甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。

神经系 肢体运动及感觉良好,肱二头肌腱反射,三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常,两侧对称;腹壁反射、提睾以射可引出,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。 皮肤检查

面、颈部呈明显潮红、肿胀,且以双眼上、下睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,压之红色可退,无压痛,为非凹陷性水肿。

躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹,呈麻诊样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之红色可退,但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背,可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。

双足第4~5趾间浸渍,第1~3趾间脱屑,右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗造缺损。

检验及其他检查

▲ 血常规:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数5.7×109/L,中性57%,淋巴30%,单核1%,嗜酸10%,嗜碱2%。

尿常规:阴性。

粪常规:黄、软、蛔虫受精卵虫。

趾部鳞屑及甲屑直接镜检,可见大量真菌菌丝。

小结

患者男性,32岁,已婚,汉族,重庆市人,上海世博园职工,于20xx年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天,伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素,利福平治疗肺结核,用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗,用药第五天面部出现红肿,伴发热。体检:体温38.2℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚,检查合作,心率100/min,律齐,各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音,无干、湿性罗音。腹软,肝下缘在肋下0.5cm,质偏中,轻度压痛。皮肤检查:面颈部明显水肿,以双眼睑为重,躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊,足趾间可见浸渍及脱屑,右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损,鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。

最后诊断(2010-6-7) 初步诊断

1.药物疹,利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起

2.足癣,混合型 2.足癣,混合型

3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲

4.间质性肺炎,右上 4.浸润型肺结核,右上

5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症

2010-5-1911:30 患者病史主要特点:发病急骤,病期10天,发病前有用药物史(链霉素、PAS),皮诊表现为麻诊样红斑,面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜,伴发热,白细胞5.7109/L,中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑,右侧1、

2010-5-19 11:30

患者病史主要特点:发病急骤,病期10天,发病前有用药物史(链霉素、PAS),皮诊表现为麻诊样红斑,面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜,伴发热,白细胞5.7×109/L,中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑,右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙、缺损。鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。根据病史及体格检查,初步诊断为①药物诊;②足癣;③甲癣;④肺结核病。处理:①抗过敏治疗,应以激素为主。拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴,泼尼松每日15mg分次口服,同时加用息斯敏及维生素C等药。②抗结核治疗准备采用乙胺丁醇及异烟肼,因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。③进一步检查,明日除做三大常规则外,还准备安排肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。

江海

2010-5-21

患者体温正常,精神及饮食情况均好,两眼睑肿胀基本消退,眼裂大小恢复正常,面部水肿样红斑亦相应减轻,有细薄鳞屑附着。躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变化。入院后未见皮诊增多加重,咳嗽基本消失,肺部听诊未闻及明显罗音,右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ,肝,肾功能检测正常,三大常规正常,今日胸片提示右上肺炎症。痰找耐酸杆菌2次阴性。

江海

2010-5-28

患者皮诊瘙痒减轻,已无其他不适。张副主任巡诊分析病情如下:根据病人用药史及皮诊特征,药物诊的诊断成立。在入院前病人用过4种药物,即链霉素、利福平、青霉素和SMZ,而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平,但链霉素引起出血性皮诊不多见。利福平在临床上引起皮诊虽不多见,但该药引起的皮诊可以多种多样,其中包括紫癜样皮诊。病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大。青霉素和SMZ是发疹后用的,因些可能与此发疹无关。病人胸片提示为右上肺炎症,痰找耐酸杆菌2次阴性,结核菌素1:1万试验阴性。因些肺结核的诊断不能成立。可停用抗痨治疗。加用头孢菌素及鱼腥草治疗。足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗。 江海

2010-5-28

患者面部已完全消退,表面有一层细的鳞屑。躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。患者服用丙苯咪唑(史克肠虫清),次日在大便内发现4条蛔虫。张副主任巡诊指示激素可始减量,先减泼尼松5mg.观察几天,如无特殊变化,在一周内停药。

江海

2010-6-3

患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退,四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着,其上可见细薄脱屑。张副主任巡诊时指示停用激素,并认为在药疹病人用激素治疗时要注意:①要早期应用,而且用量要足;②一量症状及皮诊控制,减量要快;③减量后不必担心皮诊复发。

江海

2010-6-7 出院记录

患者男性,32岁,退休职工。因全身出现麻疹样红斑10天,发热3天。拟诊药诊,于20xx年5月19日入院。发疹前有用药史(链霉素、利福平)。检查:面部呈水肿性红斑,两眼裂明显缩小,躯干部呈麻疹样红斑表现,四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38.2℃。根据病史及体检,诊断为药疹,并应用激素治疗,开始每天地塞米松5mg,泼尼松15mg ,用药后皮损明显好转,现全身皮疹已经完全消退,留有色素沉着斑、激素已停。肺部情况两次摄片均提示为炎症,用头孢菌素、鱼腥草治疗有效。结核菌素试验阴性。痰内找耐酸杆菌三次均为阴性,肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。现病人体温正常,不咳嗽,食欲好,肝脏已能触及。根据目前情况,可出院后继续巩固治疗。患者于今日出院,共住院18天。

出院诊断 ①药物疹,利福平引起;②混合型足癣;③足癣,右及左趾甲;④慢性支气管炎;⑤右上肺间质性肺炎;⑥肠蛔虫症。

出院医嘱 1.避免应用PAS;

2.继续服息斯敏、维生素C一周;

3.继续用头孢菌素及鱼腥草,1月后复查肺部情况;

4.全休两周。


第二篇:完整病历书写范文 4100字

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

内科住院病史(实验练习版)

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姓名:李明 工作单位:仙桃市实验中学

民族:汉族 联系人:张莉

年龄:28 岁 联系人地址:仙桃市实验中学教师宿舍

职业:教师 入院日期:20xx年5月24号 11:00

性别:女 记录日期:20xx年5月24号 13:00

婚姻:已婚 病史述者:患者家属

籍贯:浙江 可靠度:认为可靠 家庭住址:仙桃市实验中学教师宿舍

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主 诉:面部眼睑浮肿,咳嗽3天,发现肉眼血尿1次

现病史:患者家属诉20xx年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿,局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽,咽痛,无痰,胸痛,不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药(具体药物不详),咳嗽症状有所好转,但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色,量中等,不伴腹痛,无头昏,心悸,双下肢乏力,无尿痛,尿急,尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11:00来本院门诊部就诊,查体发现:血压示:收缩压130,舒张压85。颜面部轻度浮肿,四肢未见明显异常。小便常规示:尿蛋白(+++),潜血(++),餐后GLU:6.1mmol|l。疑诊为:“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来,无畏寒黄疸,无恶心,呕吐,头痛等不适。大便正常,食纳一般,精神睡眠可。

既往史:患者既往体质尚可,否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史,手术史及输血史,无药食过敏史,预防接种史不详。

平素健康状况: 一般。

传染病史:无伤寒,无痢疾,无肝病性肝炎,无血虫病,无流行出血热,无钩端螺旋体病。

过敏史:无。

外伤史:无。

手术史:无。

头颅五官:,无视力障碍,无耳聋,无耳鸣,无眩晕,无鼻出血,无压痛,无牙龈出血,无咽喉痛,无声音嘶哑。

呼吸系统:无反复咽痛,无慢性咳嗽,咳痰,无哮喘,咯血,无呼吸困难。

循环系统:无心悸,无劳动后气促,无下肢浮肿,无心前区痛,晕厥史,无高血压,胸痛,胸闷。

消化系统:无咽下困难,无食欲减退,无反酸,无嗳气,无恶心,呕吐,无胃痛,无腹痛,无腹胀,无便秘,无腹泻,无呕血,无黑便,无便血,无黄疸。

泌尿系统:无腰痛,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,无血尿,无尿量异常,无夜尿增多,无面部浮肿,无尿潴留,无尿失禁。

造血系统:乏力史,无头昏,无眼花,无耳鸣,无齿龈出血,无皮下出血,鼻炄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

内分泌与代谢系统:无烦渴,多饮,多食,多尿史,无食欲异常史。

运动系统:无关节肿胀史,无肌肉萎缩,肢体麻木史,无骨折,脱臼史。

神经系统:无头痛,昏厥,瘫痪史,无抽搐,痉挛史。 个人史

地方病地方居住史:出生于浙江温州,现为湖北仙桃实验中学教师。 嗜烟:无

戒烟:无

嗜酒:偶尔

月经史

记录:13岁4-5/28-30/20xx年5月18日。

经量:一般。 痛经:无。

婚姻及生育史

结婚年龄 26岁 流产:

妊娠 0次 早产:

顺产: 0胎 死产:

家庭史

父: 健在

母: 健在

体格检查

一般检查:

发育:正常(匀称)

意识:清楚

面容:正常

表情:安静

营养:良好

生命体征 :

体温: 37 ℃

桡动脉:脉率 80次/分

强度:正常

节律:规则

奇脉:无 水冲脉: 无

交替脉:无

吸毒史:无 冶游史:无 0胎 0胎 0胎 经期不规:无。 难产及病情:无

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

动脉壁弹性:正常

动脉壁扩张度:正常

呼吸: 20次/分

血压:130/85mmHg

身高/体重: 165/55cm/kg

皮肤、黏膜

颜色:正常

温度与湿度:正常

弹性:良好

皮疹:无

皮下出血:无

毛发分布:正常

水肿:无

肝掌:无 蛛痣:无 皮下结节:无 肿块:无 瘢痕:无 淋巴结肿大:无

头部:

头发:浓密

头皮:正常

面:皮肤红润

头颅:无畸形,无肿块,无压痛。

头部淋巴结:正常。

眼:

眉毛:正常

眼脸:轻度浮肿

结膜:无充血

巩膜:无黄染

角膜:正常

瞳孔:等大等圆

眼球:正常

运动:正常

对光反射: 灵敏

集合反射:存在

耳:

耳郭: 正常

外耳道:无红肿

乳突压痛: 无

听力:正常

鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻窦区无压痛,无流涕,出血。 口腔:

口唇:正常

黏膜:正常

牙齿:正常

牙龈:正常

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

舌:舌苔薄白

舌形态:正常

扁桃体: 正常

咽:充血

喉:发音清晰

腮腺:大小正常,硬度适中,无压痛

颈部:

皮捡:无皮疹、无皮下出血。

双侧对称,无颈强直

淋巴结检查:正常

颈动脉:正常

颈静脉:正常

气管: 正中

甲状腺:正常

胸部:

皮捡:无瘢痕

胸廓: 对称

胸壁:无静脉曲张,无胸部压痛

腋淋巴结检查:正常

乳房:正常

肺部

视诊

呼吸类型:胸式呼吸

呼吸频率:正常

呼吸深度:正常

呼吸节律:正常

触诊

胸廓扩张度:正常

语音震颤:正常

胸膜摩擦感:无

皮下捻发音:无

叩诊

叩诊音:正常清音

肺下界:正常

锁骨中线:左 3 肋间 I 右 2.5 肋间 腋中线: 左 4 肋间 II 右 2.5 肋间 肩胛角线:左 7 肋间 IV 右 3 肋间 后正中线: 8

肺下界活动度:左 3 cm 右 7 cm (正常值6—8cm, 听诊

呼吸音: 正常

干啰音:无

湿罗音:无

语音共振:正常

胸膜摩擦音:无

<4cm 为减弱 )

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

视诊

心前区隆起:无隆起

心尖搏动:正常,

心尖搏动位置:位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊

心尖搏动:正常

震颤:无

心包摩擦感:有

叩诊

相对浊音界:正常

绝对浊音界:正常

听诊

心率: 80 次/分

心律:正常

心音:正常

额外心音:无

心脏杂音:无

心包摩擦音:无

背部+++

胸廓活动度及对称性 活动正常,对称

双侧语音震颤:无

胸膜摩擦感:无

脊柱畸形:无

脊柱压痛:无

脊柱叩击痛:无

腹部

视诊

外形:无膨隆

腹部表皮:无腹部体毛

呼吸运动:胸式呼吸

上腹部搏动:无

静脉曲张:无

触诊

腹壁紧张度:腹软

压痛:无

反跳痛:无

液波震颤:无

肿块:无

肝脏

大小:右叶以右锁骨中线肋缘下 5cm

质地:软

形态:光滑

压痛:无

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003· 搏动:无

胆囊:

大小:正常

压痛:无

Mnrphy征:无

脾脏

大小:正常

表面异常:无

边缘异常:无

硬度异常:无

压痛:无

摩擦感:无

肾脏

大小:正常

形态异常:无

移动度异常:无

压痛:无

输尿管

压痛:无

膀胱

膨胀:无

叩诊

肝浊音区:存在

移动性浊音:无

高度鼓音:无

肝区叩击音:无

肾区叩击音:无

听诊

肠鸣音:正常

振水音:无

血管音:无

生殖器:未查

肛门直肠:正常

四肢、关节

皮捡:无瘢痕、无肝掌、有弹性 关节畸形:无

关节红肿:无

关节强直:无

肌肉萎缩:无

骨折:无

关节脱位:无

水肿:无

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

上肢:

肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 Hoffmann征 毛细血管搏动征

下肢:

膝腱反射 跟腱反射 阵挛(髌阵挛、踝阵挛) 跖反射

Babinski征 Chaddock征 Oppenheim征 Gordon征

Kernig征 Brudzinski征 Lasegue征 枪击音 Duroziez双重杂音

共济运动、步态、脊柱

体位:自动

指鼻试验(睁眼、闭眼)

检查双手快速轮替动作

检查Rombery征(闭目难立征)

步态:正常

腰椎活动异常:无

实验室检查及器械检查

2012-5-24本院小便常规:尿蛋白(+++)、尿潜血(++)、餐后GLU 6.1mmol/L 病历摘要 李明,女,28岁,教师。因面部眼睑浮肿、咳嗽3天,发现肉眼血尿1次,不伴头昏,恶心,呕吐,心悸,四肢乏力,无尿频,尿急,尿痛以及腰背酸胀感等不适。查体:血压130|80mmhg,口唇无发绀,腹部平软,无压痛及反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,双肾区轻度叩击痛,肠鸣音正常。尿常规:尿蛋白(+++)、尿潜血(++)、餐后GLU 6.1mmol/L

初步诊断

急性肾小球肾炎、上呼吸道感染

医师签名:杨鹏

2012-5-24

更正诊断

病史记录者: 杨鹏 病史审阅者: 杨鹏 时间: 2012-5-24

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