病历书写规范范文(12500字)

来源:m.ttfanwen8.com时间:2018.4.26

住院病历书写范本

╳ ╳ ╳ 医院

入院记录(表格式)

姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx

姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人

性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人

年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村

婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分

民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分

职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系

主诉:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。

现病史:患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日3~4次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。

既往史:既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。

个人史:生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。

婚姻史:23岁结婚,爱人体健。

家族史:父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。一弟体健,一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

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体格检查

T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg

一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。

皮肤、粘膜:全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。

淋巴结:周身浅表淋巴结无肿大。

头部及其器官:头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血,扁桃体不大。

颈部:颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓: 胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。

肺部:两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。

心脏:心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率76次/分,律整,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。

腹部:腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(<3次/分)。

肛门外生殖器:肛门及外生殖器未见异常。

脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢指凹性水肿。

神经系统:扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。

辅助检查情况

血常规:血红蛋白 90g/L,白细胞 13.6×109/L,中性粒细胞83%,淋巴细胞27%。

初步诊断

1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动

病历书写规范范文

自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病(前驱期) 主治医师审签/住院医师签名

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╳ ╳ ╳ 医院

入 院 记 录(非表格式,仅供参考)

患者 xxx,男性,65岁,汉族,已婚,农民,xx市xx县xx村人。病史陈述者:患者本人。入院日期:2005-9-1 16:00;记录日期:2005-9-1 18:00。

主诉 腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。

现病史 患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日3~4次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。

患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。

既往史 既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。

个人史 生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。23岁结婚,爱人体健。

家族史 父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。一弟体健,一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体 格 检 查

T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血,扁桃体不大。颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率76次/分,律整,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(<3次/分)。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,

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活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。

辅 助 检 查

血常规:血红蛋白 90g/L,白细胞 13.6×109/L,中性粒细胞83%,淋巴细胞27%。 尿常规:

病历书写规范范文

初步诊断

1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动自发性细菌性腹膜炎

肝性脑病(前驱期)

主治医师审签/住院医师签名

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首 次 病 程 记 录

2005-9-1 15:30

患者XXX,男性,65岁,农民,XX市XX县人。主因:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天,于2005-9-1 16:00入院。病例特点:①老年男性 ②慢性起病,病史1年主要表现有消化道症状:腹胀、食欲不振,以后出现下肢浮肿。③8个月前在邯郸市传染病医院化验:乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。④近10天病情进展,主要表现腹部胀大、腹痛,下肢浮肿加重,精神萎靡。病前有腹泻诱因。⑤查体:反应迟钝;全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛,有移动性浊音,双下肢指凹性水肿。⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,心界不大,心音有力,无心包摩擦音及心包叩击音。⑦扑翼样震颤阳性。⑧血白细胞计数(WBC 13.6×109/L,N 83%)。初步诊断:1、肝硬化失代偿期 依据:①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”);②有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育;③有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据:①有肝硬化病史;②腹泻的诱因;腹部压痛;白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据:①有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础;②肝功受损的表现;③有感染诱因(腹膜炎);④近期出现的精神症状(精神萎靡,反应迟钝);⑤扑翼样震颤阳性。鉴别诊断:1、原发性肝癌:该患者有乙型肝炎,肝炎后肝硬化,年龄超过50岁,属原发性肝癌的高危人群,近期腹水增长较快,应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎:肝硬化患者多有低蛋白血症,抵抗力低,腹水结核菌感染率较常人高;3、癌性腹水:怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好,近期有腹泻,应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划:① 首先查血常规,肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况;肝功受损情况;有否肝癌可能,排除是否为感染性腹水;若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下,再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查,以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。②予内科Ⅰ级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S;利尿药用氨体舒通40mg,3次/日;抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点 2次/日;肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸,支链氨基酸,降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。

住院医师或值班医师签全名

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ХХХХХХХХ 医 院

术 前 讨 论 记 录

姓名ХХХ 女性 年龄 21 科别 脑外 床 ХХ病案号ХХХХХХ

讨论时间: 2007 年 9 月 13 日 10 时30分 地点:脑外科示教室

参加讨论者的姓名和专业技术职务:

焦ХХ 主任医师 耿ХХ 主任医师

马ХХ 主任医师 郭ХХ 副主任医师

卢ХХ 副主任医师 刘ХХ 主治医师

张ХХ 住院医师

手术指征:1.病变情况:患者有头晕,走路不稳症状。查体;神志清楚,小脑性语言,步态蹒跚,共济失调,CT及MR提示:右小脑占位性病变。2.全身状况:青年女性,一般情况好,心肺及肝肾功能未见异常。3.禁忌征:无明显手术禁忌征。 手术方案: 枕下正中入路 肿瘤切除术

术前准备:常规化验检查 心电图 胸片等 向家属交代病情

可能出现的意外及防范措施:

刘ХХ 主治医师:患者为青年女性,身体状况良好,无明显手术禁忌征,但是肿瘤巨大,手术时间较长,全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能,预防措施:适当应用抗生素预防感染。

卢ХХ 副主任医师:肿瘤体积巨大,与脑干可能有粘连,全切肿瘤有一定困难,必要时可行大部切除,术后辅以放疗、化疗,延缓肿瘤复发。

郭ХХ 副主任医师:肿瘤较大与脑干密切相连,术中应用显微镜操作,可能手术时间较长,容易造成颅内感染。预防措施:适当应用抗生素预防颅内感染。

马ХХ 主任医师:肿瘤大,术中有可能损伤小脑及神经组织,导致术后头晕及共济失调加重,语言障碍及吞咽困难等,防范措施:在显微镜下仔细操作,可先行瘤内分块切除减压,最终肿瘤全切或次全切。

耿ХХ 主任医师:肿瘤周围有大血管通过,且肿瘤本身血管丰富,术中有大出血可能。防范措施:尽可能先阻断肿瘤的血液供应,妥善止血,以减少肿瘤切除过程中的出血量。

焦ХХ 主任医师:大家谈的较全面了,肿瘤大,位于脑干旁,术中有损伤脑干的可能,可以造成死亡,长期昏迷、呼吸肌麻痺等。防范措施:采用显微手术方式,应用显微镜在术中仔细操作,尽可能减少副损伤。

总之,要将手术的危险性详细与患者亲属交代,以取得患者与亲属的理解与配合。 科主任:焦ХХ 记录人:张ХХ

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ХХХХХХХХ 医 院

手 术 记 录

姓名 ХХ 性别 女 年龄 27 科别 胃肠外科 床号 ХХ病案号 ХХХХХХ

手术日期: 20xx年 9月 12日 14 时 0分

术前诊断:慢性阑尾炎急性发作

术后诊断:慢性阑尾炎急性发作

手术名称:阑尾切除术

手术者: 邢ХХ 助手: 范ХХ

麻醉方法:腰麻 麻醉者: 牛ХХ

手术经过(术中出现的情况及处理):

麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺单,取右下腹麦氏点斜切口,长约8cm,依次进腹,无明显渗液寻结肠带找到阑尾,阑尾长10 cm,直径0.8 cm,充血,水肿,系膜肥厚,分段处理系膜,在距阑尾根部1 cm盲肠壁上行荷包缝合,在距其根部0.5 cm处结扎阑尾,在其结扎线上0.3 cm处切断阑尾,用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端,将其埋入荷包内,再“8”字缝合加固,查看系膜无出血,用纱布蘸干腹腔内渗液,清点器械、纱布无误,关闭腹膜,冲洗切口,依次关腹。

手术顺利,出血不多(<100mL),切除组织送病理,术毕,安全返回病房,回病房血压 120/80 mmHg 术者: 邢ХХ

20xx年 9 月 12日 16时 0分

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ХХХХХХХХ 医 院 手 术 护 理 记 录 单

病历书写规范范文

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ХХХХХХХХ 医 院

疑难病例讨论记录

姓名:ХХХ 性别: 女 年龄:58 科别 消化内科 床号ХХ 病案号:ХХХХ 讨论日期:2007 年 7 月 17 日 15 时 20 分 地点:消化内科示教室

主持人姓名:科主任姜ХХ 专业技术职务:主任医师 记录人:王ХХ

参加人员:姓名: 专业技术职务: 姓名: 专业技术职务:

马XX 妇产科主任医师 石XX 肝胆外科主任医师 崔ХХ 心血管内科主任医师 郭ХХ 血液内科主任医师

毕ХХ 血管外科主任医师 康ХХ 微创外科主任医师

冯XX 放射科主任医师 郝 X 消化内科主任医师

刘XX 副主任医师

讨论意见:

讨论意见:刘xx副主任医师:病例特点:(1)中老年女性58岁。(2)发现脾大40年。(3)2月前出现腹胀,双下肢浮肿,当地腹部B超示:肝硬化、腹水。(4)查体:左肩皮肤可见一片状淤斑;巩膜轻度黄染;双肺呼吸音清,心尖及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样3/6级杂音;腹软,肝未触及,脾于肋下4cm、质硬,无移动性浊音,双下肢无水肿。(5)化验及辅助检查:血常规:白细胞及血小板低,白细胞最低1.6×10.9/L,最高3.4×10.9/L,血小板33×10.9/L~47×10.9/L;骨髓象:以感染为主要特征;血沉9mm/L;乙肝、丙肝病毒标志物均阴性;铜蓝蛋白正常;ANA(-);肝功能化验:除胆红素轻度升高、白蛋白正常低界外其他未见异常。(6)住院期间发现腹水,两次均为血性;腹水常规:李凡他(+),细胞数增多;腹水病理:间皮细胞增生,未见癌细胞。妇科B超:生育年龄大小子宫;两侧卵巢萎缩。(7)血CA125>600U/ML,腹水CA125>800U/ML。(8)肝静脉下腔静脉超声:肝静脉结构及血流未见异常,下腔静脉肝后段最宽处内径约11.7cm,下腔静脉右心房入口处内径约3.8cm。心脏超声:左房轻大,三尖瓣轻度关闭不全。(9)腹部CT示:肝硬化,脾大,门静脉血栓形成伴门静脉海绵样变,门静脉高压形成(右卵巢静脉迂曲扩张增粗相当下腔静脉的3~4倍,与肠系膜上静脉相交通并注入下腔静脉),建议做盆腔动脉造影检查除外动静脉瘘;胆囊炎、胆囊结石;盆腔及腹腔积液。(10)胃镜:食管静脉轻度曲张?从目前患者检查结果看,所涉及的器官系统较多,诊断尚不明确,提交各科会诊。

郝 x主任医师:目前诊断存在两个问题 第一、 脾大原因不清;第二、血性腹水CA125明显高于正常,原因不清。患者脾大40年,至今一般情况好,腹水为陈旧血性,自出现血性腹水后脾脏曾一度缩小,且质度变软,自腹穿后腹水增长不快,近来查体脾脏较前又有增大趋势。从CT影像学角度看存在肝硬化,但根据病史,脾大不好用肝硬化解释。门脉血栓形成伴门静脉海绵样变引起门脉高压导致脾大,不好解释的有两点①脾脏大小有动态变化;②食管静脉曲张不明显。结合腹部CT结果,右侧卵巢静脉迂曲扩张明显,是否为血管畸形致脾脏血流量增多引起脾大、门脉高压、门静脉迂曲扩张、门脉血栓形成?另外患者血和腹水CA125明显增高,且卵巢与子宫发育不平衡如何解释?请各位主任帮助分析、讨论。

放射科冯xx主任医师:阅CT片,意见同CT报告。

肝胆外科石xx主任医师:(1)患者门脉高压症、肝硬化诊断明确。脾大考虑与门脉海绵体样变性和血栓形成有关,门脉海绵体样变性和血栓形成是原发还是继发,现在就不好确定了。这种情况侧支形成,应以食管静脉曲张多见。(2)患者有节育手术史,术后可发生大网膜与腹腔脏器、腹膜或盆腔脏器粘连,血管可沿粘连的部位生长,形成远位侧支循环,可能为该患者右侧卵巢静脉迂曲扩张的原因。(3)血性腹水,腹水CA125明显增高,应考虑妇科肿瘤。关于治疗可行脾切除、脾肾分流术。

妇科马xx主任医师:(1)节育术后并发症有:①大网膜综合症②盆腔静脉淤血症。大网膜综合症主要表现腹痛尤以直立时腹痛为重,此患者无上述临床表现。盆腔静脉淤血主要表现宫旁静脉淤血,患者有腹部和盆底的下坠感,该患者无这方面的症状。(2)引起CA125明显增高原因①浆液性子宫内膜癌②子宫内膜异位症③炎症④正常大小卵巢癌综合征。妇科B超示:子宫生育大小,两侧卵巢萎缩内部回声无异常,腹水病理未找到癌细胞,故目前诊断子宫癌、卵巢癌证据不足。(3)CT报右侧卵巢静脉迂曲扩张,从妇科角度血流方向应是左卵巢静脉注入左肾静脉,右侧卵巢静脉 9

注入下腔静脉,此病人有卵巢静脉明显扩张,卵巢本身不大,右卵巢静脉扩张和右卵巢供血不清楚,可以在手术时探查卵巢。

血管外科毕xx主任医师:从CT上看血管表现门腔分流,但仍有脾大,不好解释;动静脉瘘证据不足;门脉高压侧支开放造成血管扩张,右侧通路开放比较少见。①腹部血管B超显示,下腔静脉肝后段最宽内径11.7cm,右房入口明显变窄3.8cm,可做下腔静脉造影,了解下腔静脉是否有回流受阻的情况;②行肠系膜上动脉造影,看血管和门静脉关系;③治疗可行肠系膜上静脉和下腔静脉吻合。脾静脉和肾静脉吻合,因脾大40年脾门静脉明显扩张,脾肾分流有一定困难。

微创外科康xx主任医师:可行腹腔镜探查,探查卵巢、脾及周围组织,但看血管有一定难度,应先做血管造影。

心血管内科崔xx主任医师:切脾适应症:①脾亢②食管、胃底静脉曲张破裂出血。此病人脾大40年,一般情况良好,现在有侧支循环开放,无出血,切脾有没有必要?

血液内科郭XX主任医师:①根据患者骨髓象检查可除外引起脾大血液系统疾病。此病人可考虑淤血性脾大。②根据患者脾大,血常规两系减少,骨髓粒系、巨系成熟受阻,脾亢诊断可成立。③血、腹水CA125明显增高,腹膜间皮瘤也可以升高,但从现在CT上看未发现,从腹水病理间皮细胞增多但无异常,还不好诊断腹膜间皮瘤,手术时可探查。

总结:经各位主任分析讨论,目前认为患者淤血性脾肿大、脾功能亢进、门脉高压症、肝硬化诊断明确。为更进一步明确淤血性脾肿大的原因,决定先行下腔静脉造影,肠系膜上动脉造影及门脉系统造影后再决定今后的处理。

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ХХХХХХХХ 医 院

死亡病例讨论记录

姓名:韩ХХ 性别:女性 年龄: 63 科别: 脑外科 床号 ХХ 病案号:ХХХХ 讨论日期: 20xx年 8月 25 日 15 时 30 分 地点:脑外科示教室

主持人姓名:范ХХ 专业技术职务:主任医师 记录人:兰ХХ

参加人员:

姓 名: 专业技术职务: 姓 名: 专业技术职务:

王ХХ 主任医师 张ХХ 主任医师

高ХХ 主任医师 孙ХХ 副主任医师

焦ХХ 主任医师 兰ХХ 副主任医师

讨论意见:

孙ХХ 副主任医师:患者女性73岁,主因突发意识不清1.5小时,于2007-8-20入院,患者发病以来,呕吐一次,为胃内容物,有小便失禁,无抽搐发作。查体:中度昏迷,压眶时呈去脑强直状,双瞳孔直径约1㎜,光反应消失,CT示:右基底节出血破入脑室。患者既往有高血压病史10年,有心脏病史、糖尿病病史多年。综合病人整体情况,经研究后向家属交代病情,做脑血肿穿刺引流术,术后复查CT血肿无明显缩小,家属拒绝手术治疗及气管切开,2天后死亡。

王ХХ主任医师:患者为老年女性,有高血压、心脏病及糖尿病等合并症,麻醉及手术都有较大风险,在家属同意的情况下,可以首选钻孔引流,把风险降到最低。

高ХХ主任医师:病人发病时间较短,出血量较大,在治疗过程中还有继续出血的可能。以后遇到这种情况都要和家属交代清楚,避免纠纷的发生。

焦ХХ主任医师:这个病人情况较特殊,合并症较多,选择钻孔引流是比较合适的,根据CT表现,右基底节区血肿较大,合并脑室“铸形”,在穿刺脑室的同时另行穿刺基底节区血肿,对降低颅内压可能效果更好一些。

王ХХ主任医师:脑出血的治疗一般分为三种:开颅手术,钻孔引流和保守治疗,要掌握好适应症,任何治疗也不是千篇一律的,要和家属沟通,避免纠纷的发生。

范ХХ主任医师:这个病人起病急,发病1.5小时即已中度昏迷并有去脑强直的表现,加上较多的合并症,穿刺引流是比较合适的,可以同时做脑室引流及血肿腔引流,在CT复查显示引流管位置适宜的情况下,可以做适当的血肿抽吸,以便快速降低颅内压,减轻对脑干的继发损伤。

主持人范ХХ主任医师总结:本病人诊断明确,抢救较为及时,处理得当。但因家属拒绝手术治疗导致病人死亡。

主持人签名: 范ХХ

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长期医嘱单

病历书写规范范文

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出 院 记 录 (表格式)

(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号XXXXXX

姓名:张XX 性别:男 年龄:65 职业:农民

入院时间:2005 年 9 月 1 日 16 时 0 分 科别:消化内科

出院时间:2005 年 9 月 15日 9 时 0 分

入院情况:患者主因腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天入院. 查体:T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60mmHg,神清,反应迟钝,查体合作。全身皮肤黄染,巩膜中度黄染,双侧乳房发育,心肺检查未发现异常。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,全腹软,轻度压痛,肝脾未触及,有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。

入院诊断:肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染肝炎活动期 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病 诊疗经过:根据①有乙型肝炎病毒感染的证据;乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5×10copes/ml。②有肝功能受损的表现:腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常:胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、γ-GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT 17秒。③有门脉高压的证据:腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm;胃鏡发现食道静脉曲张。诊断:肝硬化失代偿期;乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快,腹部有压痛:②有引起腹水感染的诱因;(病前有腹泻史)③腹水常规:总细胞满视野,白细胞1000/L中性80%单核20%④抗生素治疗腹痛消失,腹水减少,诊断为:自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因(腹膜炎)、肝硬化、肝功能受损的基础,出现精神萎靡、反应迟钝②扑翼样震颤阳性;③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效;诊断为肝性脑病(前驱期)。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g/日治疗15天、纠正电解质紊乱,精氨酸,鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗,病情好转出院。 出院诊断:肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病(前驱期)。

出院情况:患者精神好,食少,仍有腹胀。查体:T 36.7℃ 神志清楚,巩膜轻度黄染,心肺无异常。腹平坦,无压痛,有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好,扑翼样震颤阴性。白细胞3.6×10/L,中性粒细胞83%、淋巴细胞17%;腹水常规:总细胞100/L,白细胞40个。肝功能:总胆红素28μmol/L,直接胆红素20μmol/L,间接胆红素8μmol/ L,谷丙转氨酶68U/L,谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。

出院医嘱:①注意休息,高蛋白、高维生素、低盐饮食; ② 保持大便通畅;③硫普罗宁0.2 g /次 3次/日,舒胆片4片/次 3次/日,氨体舒通40mg 3次/日,双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日;④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊;⑤建议:经济条件许可,可用拉米呋定抗病毒治疗。

主治医师签字: XX 住院医师签字: XXX

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出 院 记 录(非表格式)

入院时情况:患者张XX,男性,年龄:65岁,主因腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天入院. 查体:T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60mmHg,神清,反应迟钝,查体合作。全身皮肤黄染,巩膜中度黄染,双侧乳房发育,心肺检查未发现异常。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,全腹软,轻度压痛,肝脾未触及,有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。

入院诊断:肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染肝炎活动期 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病 诊疗经过:根据①有乙型肝炎病毒感染的证据;乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5×10copes/ml。②有肝功能受损的表现:腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常:胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、γ-GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT 17秒。③有门脉高压的证据:腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm;胃鏡发现食道静脉曲张。诊断:肝硬化失代偿期;乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快,腹部有压痛:②有引起腹水感染的诱因;(病前有腹泻史)③腹水常规:总细胞满视野,白细胞1000/L中性80%单核20%④抗生素治疗腹痛消失,腹水减少,诊断为:自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因(腹膜炎)、肝硬化、肝功能受损的基础,出现精神萎靡、反应迟钝②扑翼样震颤阳性;③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效;诊断为肝性脑病(前驱期)。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g/日治疗15天、纠正电解质紊乱,精氨酸,鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗,病情好转出院。

出院诊断:肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病(前驱期)

出院情况:患者精神好,食少,仍有腹胀。查体:T 36.7℃ 神志清楚,巩膜轻度黄染,心肺无异常。腹平坦,无压痛,有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好,扑翼样震颤阴性。白细胞3.6×10/L,中性粒细胞83%、淋巴细胞17%;腹水常规:总细胞100/L,白细胞40个。肝功能:总胆红素28μmol/L,直接胆红素20μmol/L,间接胆红素8μmol/ L,谷丙转氨酶68U/L,谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。

出院医嘱:①注意休息,高蛋白、高维生素、低盐饮食; ② 保持大便通畅;③硫普罗宁0.2 g /次 3次/日,舒胆片4片/次 3次/日,氨体舒通40mg 3次/日,双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日;④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊;⑤建议:经济条件许可,可用拉米呋定抗病毒治疗。

主治医师审签 住院医师签名

年 月 日 时 分

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为不合格病历

检查结果:门诊科别 患者姓名 (病案号) 扣分得分质控医师

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为不合格病历

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