住院病历书写格式及要求(20000字)

来源:m.ttfanwen8.com时间:2018.4.27

第三章 住院病历书写格式及要求

第一节 住院病历目录填写格式及要求

一、住院病案目录填写要求

1.住院病案目录是保证病案完整的管理办法。

2.作为法律依据,可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。

3.住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。

4.护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写,其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。

5.住院病案目录按张数为单位填写,项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单,应逐张数清并填写。

6.病历中未出现的项目栏中划“0”,如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称,并准确填写。

二、住院病案目录

住 院 病 案 目 录

住院病历书写格式及要求

第二节 病案首页书写格式及要求

住院病案首页是患者出院后,在住院病历回收之前,由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“□”的,应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。

1.第n次住院:指患者本次住院是在该院住院的第几次。

2.病案号:患者住院时院方给定的顺序号,即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号(同一患者只能有一个病案号)。

3.姓名:患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。

4.性别:指患者的性别,选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性

4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。

5.出生日期:应填写八位数。例:20xx年02月05日。

年龄(Y,M,D):成人应填写实足年龄,三岁以下婴幼儿填写到月,新生儿填写到天,其中,Y表示岁,M表示月,D表示天。

规定:出生到28天以内计为D,28天~12个月计为M,一岁以上计为Y。 例:10天:表示为10D;10个月:表示为10M;10岁:表示为10Y。

6.婚况:指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。

7.职业:指患者当前的具体工作类别的汉字名称。依据中华人民共和国国家标准《职业分类与代码》(GB6565-1999)填写。不要笼统填写工人、干部等。离、退休者应当填写离退休前的职业。

8.出生地:指患者出生的地点,以中华人民共和国国家标准《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260-84)为依据,最低填到县(区)一级。

例:北京市朝阳区、武汉市武昌区。

9.民族:患者所属民族名称,以中华人民共和国国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB3304-91)为准。

例:汉族、土家族、藏族。

10.国籍:指患者所属国家或地区的标准汉字名称,以中华人民共和国国家标准《世界各国和地区名称代码》(GB/T2659-1994)为准,也可使用简称。

例:中国、美国、俄罗斯

11.身份证号:指公安部门颁发的患者的居民身份证号,应当填写18位数字。

12.工作单位名称和电话:指患者工作单位名称,最多不超过15个汉字。电话:指患者工作单位联系电话号码。邮政编码:指单位所在地邮政编码。

13.户口地址:指患者户口所在地详细地址;邮政编码:指户口所在地邮政编码;电话:指患者的联系电话号码。

14.联系人地址:按“户口地址”要求填写。关系:指患者与联系人的关系。以中华人民共和国国家标准《家庭关系代码》(GB4761-84)分类为准(1.配偶 2.子 3.女 4.孙 5.父母 6.祖父母 7.兄弟姐妹 8.同事同学 9.其他)。联系人电话:指与联系人联系的电话号码。

15.入院科别病区:指患者入住的科别病区名称,以《医疗机构管理条例》规定的诊疗科目为依据。

16.入院日期:指患者入院的年、月、日及时间,以国际标准日期及一天24小时制为依据。

17.入院病情:指患者入院时的疾病状态。代码为:1.危 2.急 3.一般。 危:指患者生命体征不平稳,直接威胁患者生命,需立即抢救的。

急:指急性病、慢性病急性发作,急性中毒或意外损伤等,需立即明确诊断和治疗的。

一般:指除危重、急症以外的其他情况。

18.入院途径:指患者入院渠道。代码为:1.门诊 2.急诊 3.转院。

19.入院前经外院诊治:指患者本次入院前是否在其他医院接受诊治的情况。代码为:0.未知 1.是 2.否。

20.转科科别病区:指患者住院期间由于病情需要转入的科别病区名称。

21.出院科别病区:指患者出院时的科别病区名称。

22.出院日期:患者出院时的日期、时间(死亡患者则为“死亡日期、时间”)。

23.住院天数:实际住院天数=“出院日期”-“入院日期”。

24.门(急)诊诊断:指患者在门诊或急诊时所做的诊断,以住院证上的内容为依据。中医填写病、证诊断,西医填写病名诊断。

25.门诊医师:指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名,以开俱住院证的医师为准。

26.入院诊断:指患者在住院后第一次确定的诊断,仅填主要诊断。填写方法同“门(急)诊诊断”。

27.确诊日期:指出院第一诊断确诊的具体日期。

28.出院诊断:指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断,包括中医病、证诊断和西医诊断。

(1)中医诊断:经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。具体参照中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995)、《中医临床诊疗术语》(GB/T16751.1-3-1997),填写中医病名和证候名称应重点明确中医的第一诊断和证候。

主病:指住院期间确诊的主要中医病名。

主证:指主病的主要证候。

病证代码:以《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995)为准填写。

(2)西医疾病诊断:经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称,必须填写疾病的全称,必须用中文,英文诊断要有中文对照。疾病代码以《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本(ICD-10)为准填写。

主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。

诊断书写要求:疾病诊断的构成主要有四个基本成分,即病因+解剖部位+病理改变+临床表现。

例1 化脓性阑尾炎

[病因(化脓性)+解剖部位(阑尾)+临床表现(炎)]

例2 肺鳞状细胞癌

[解剖部位(肺)+病理改变(鳞状细胞癌)

其他诊断:指除主要诊断、并发症和院内感染以外的次要诊断。

疾病诊断按下列顺序书写:

(1)本科疾病放在前,其他科疾病放在后。

(2)主要疾病放在前,次要疾病放在后。

(3)原发疾病放在前,并发(继发)疾病放在后。

(4)急性疾病放在前,慢性疾病放在后。

(5)损伤中毒性疾病放在前,非此类疾病放在后。

(6)传染性疾病放在前,非传染性疾病放在后。

(7)后遗症放在前,原手术或疾病放在后。

(8)危及患者生命的疾病放在前,非严重的疾病放在后。

(9)医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前,少的、短的放在后。 本科疾病在前,其他科疾病在后;主要疾病在前,次要疾病在后;原发疾病在前,继发疾病在后;急性疾病在前,慢性疾病在后;后遗症在前,原手术或疾病史在后;危及患者生命的疾病在前,其他疾病在后;花费医疗时间多的疾病在前,少的疾病在后。

(3)并发症(含术后、麻醉):指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。

(4)院内感染:指住院患者在医院内获得的感染,不包括入院前已开始或入院时已存在或处于潜伏期的感染,要求填写感染疾病名称。如:①泌尿道感染; ②上呼吸道感染;③胃肠道感染;④心血管感染;⑤烧伤感染;⑥术后伤口感染 ⑦皮肤感染;⑧腹腔内感染;⑨骨髓感染。

29.出院情况:指疾病的转化方向。分为:“治愈、好转、未愈、死亡、其他”,由医师根据治疗结果填写,并在相应的方格中画“√”。

(1)治愈:指疾病经治疗后症状消失,功能完全恢复。如疾病症状消失,其功能只受轻微损害者,仍可以计为治愈。如:胃息肉,行病损切除术。

(2)好转:指疾病经治疗后症状减轻,功能有所恢复。

(3)未愈:指疾病经治疗后无效或恶化。

(4)死亡:指住院患者的死亡,包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者或虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者,不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。填写出院情况时将主要诊断转归在死亡一栏中画“√”,其他诊断不用画。

(5)其他:包括入院后未进行治疗的自动出院、转院及其他原因出院的患者,如正常分娩、计划生育、健康查体等非患者。

30.治疗类别:指对该患者采用何种类别医学方法治疗。以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准为准。在相应的方格内填写相应的数字。代码为:1.中医 2.西医 3.中西医结合。

31.抢救方法:指对患者采用何种类别医学方法进行抢救,其规范同“治疗类别”。

32.出院方式:指患者以何种方式出院。在相应的方格内填写相应的数字。

代码为:1.常规 2.自动 3.转院。

33.自制中药制剂:指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作,经药品监督管理部门批准,仅限于院内使用的中药制剂。代码为:0.未知 1.有 2.无。

34.损伤、中毒的外部因素:指损伤(死亡)或中毒的外部直接因素。例如:意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、被他人用匕首刺伤、被车门夹伤、误服(或自杀)安眠药或敌敌畏等。不能笼统填写车祸、外伤、中毒、自杀等。E编码:指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本(ICD-10)编码中的损伤、中毒等外部原因编码。

35.病理诊断:指对患者的各种活检、细胞学检查及尸检的诊断名称。病理号:指对患者的病理检查编号。

36.过敏物:指该患者对某药品或某物质过敏,填具体的过敏物名称。包括药品、食品、植物、微生物等。

37.HBsAg(乙型肝炎表面抗原)、HCV-Ab(丙型肝炎病毒抗体)、HIV-Ab(获得性人类免疫缺陷病毒抗体):凡是手术或输血患者均应检查以上三项,并在首页上填写填写。代码为:0.未做 1.阴性 2.阳性。

38.诊断符合情况:指该患者诊断是否符合以主要诊断为标准判断,在方格中填写相应的数字。代码为:0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定。

39.住院期间病情:指患者在住院期间病情的程度,即:危重、急症、疑难。代码为:1.是 2.否。

(1)危重:指在住院期间曾经告病危或告病重。即已有危及生命的体征出现,若不及时抢救,患者将会死亡;或患者有脏器的器质性损伤和衰竭表现。

(2)急症:指病情紧急,但无生命危险的疾病阶段,常见于一般急症和慢性病急性发作。

(3)疑难:指诊断、治疗难度较大的疾病。

40.抢救次数:指患者病情危急,经过抢救的次数。

41.成功次数:指患者经过抢救,使危及生命的病情得到缓解或生命体征恢复正常,病情平稳达24小时以上为次。并规定:

(1)急、危重患者经连续抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。

(2)经抢救成功的患者,如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要

进行抢救,且抢救成活者,按第二次抢救成功计算。

(3)如果患者有数次抢救,最后一次抢救无效而死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救算为失败。

(4)慢性消耗性疾病患者的临终前救护,不按抢救计算。

(5)每次抢救都要有抢救记录和病程记录(包括抢救的起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。

42.主任签名:指患者经治科室的主任医师或副主任医师签名,若无副高职以上医师,则应为行政科主任签名。要求签字工整。

43.主治医师:经治该患者的主治医师签名,要求签字工整。

44.住院医师:经治该患者的住院医师签名,要求签字工整。

45.进修医师:有执业医师资格的进修医师经所在进修医疗机构注册后,可以独立签名,要求签字工整。

46.实习医师、研究生实习医师:经治该患者的实习医师、研究生实习医师,不得独立签名。

首页签字必须在病历归档前完成,须由医师本人亲自签名,不得由其他人代签。医师签名要体现出三级医师负责制,即住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师。

47.病历整理者:指对本病历进行整理的管理人员姓名。

48.编码员:指病案统计科负责对本病案的疾病、手术、操作分类编目的专业技术人员姓名。

49.质控医师:指科室对本病案质量负责检查的医师。

50.质控护士:指科室对本病案质量负责检查的护士。

51.日期:由终末质控医师填写。

52.病历质量:由医院指定负责检查病历质量的人员填写。代码为:0.未评

1.甲 2.乙 3.丙。

53.手术、操作编码:指对患者施行的手术分类编码,以《国际疾病分类第9次修改本第3卷》(ICD-9.CM3)的手术操作分类编码为准。

54.手术、操作日期:指施行手术、操作的日期。

55.手术、操作名称:指手术及非手术操作名称(包括诊断及治疗性操作)。

按《医院疾病及手术操作分类应用手册》标准名称填写。

56.手术医师:指施行手术的医师姓名(术者及两个助手)。

57麻醉方式:指全身麻醉、局部麻醉、联合麻醉、硬膜外麻醉等。

58.切口:填切口等级和愈合类别。

填写格式:

切口分级

Ⅰ级切口 切口等级/愈合类别 Ⅰ/甲

Ⅰ/乙

Ⅰ/丙

Ⅱ级切口 Ⅱ/甲

Ⅱ/乙

Ⅱ/丙

Ⅲ级切口 Ⅲ/甲

Ⅲ/乙

Ⅲ/丙

59.麻醉医师:实施麻醉的主麻醉医师。

60.住院费用总计:患者住院费用之和,由收费处提供,医院指定人员分类填写。

61.根本死亡原因:填写内容为疾病名称,填写方法同“西医诊断”。①直接导致死亡的一系列病态事件的疾病或损伤;②造成致命损伤的事故或暴力的情况。

62.尸检:指对死亡患者是否进行了尸体检查。代码为:1.是 2.否。

63.死亡时间:年、月、日、时、分按一天24小时标准时制填写。

例:×年×月×日8点20分,填08时20分;晚上8点30分,则填20时30分。

64.随诊:指对该患者是否将进行随访。代码为:1.是 2.否。随诊期限以“月”为单位填写,预计随访的期限。

65.示教病例:指该病历是否为教学病例。代码为:1.是 2.否。

66.科研病例:指该病历是否为科研病例。代码为:1.是 2.否。

67.血型:指该患者经检验后确定的血型,按血型分类标准填写。分类为:备注 无菌切口,切口愈合良好 无菌切口,切口愈合欠佳 无菌切口,切口化脓 污染切口,切口愈合良好 污染切口,切口愈合欠佳 污染切口,切口化脓 感染切口,切口愈合良好 感染切口,切口愈合欠佳 感染切口,切口化脓

0.未知 1.A型 2.B型 3.AB型 4.O型 5.其他。

68.Rh:1.阴性 2.阳性

69.输血反应:指患者输血及输血反应。代码为:1.有 2.无 3.未输。

70.输液反应:指患者输液及输液反应。代码为:1.有 2.无 3.未输。

71.输血品种:如有输血,在相应的品种后填写用量。

72.医疗付款方式:指患者住院费用的来源分类,即享受医疗保险的形式。代码为:1.社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险) 2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.新农合 7.其他(低保、退养人员)。

附:中医住院病案首

医院

中 医 住 院 病 案 首 页

医疗付款方式:□□□ 第 次住院 病案号:______________基本医疗保险卡号: 其他医疗保险号:______________

住院病历书写格式及要求

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病历质量□1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 病案整理者 日期: 年 月 日

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3.大病统筹;4.商业保险; 5.自费医疗; 6.新农合;7.其他

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住院病历书写格式及要求

第三节 住院病历书写格式及要求

住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。住院病历必须经带教医师(具有执业医师资格)签名。

一、书写内容

包括:患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查(专科检查)、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断,以及书写病历医师的签字。

二、书写要求

1.一般项目:共13项,分7行书写;入院时间、病历采集时间(要写具体),包括年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。

2.主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉要求文字精练,抓住重点,写出疾病的标志性特点,突出第一诊断。如有两个以上的主要诊断,应按合理的顺序先后列出。主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。无症状病人(定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人)可写诊断。例XX肺癌根治术后X年X次化疗。

3.现病史:指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按时间顺序书写。围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。包括:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化,并结合中医“十问”,以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符。

(1)起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓、原因或诱因,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。

(2)主要症状:包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

(3)病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。

(4)伴随症状:包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。

(5)诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式;用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应;和经治医疗 14

机构、科室的名称等。

(6)一般情况:包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。如果患有其他疾病,应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况;用药名称、剂量、服药次数;以及病情控制的情况等。

4.既往史:是指患者过去的健康状态及疾病情况,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。

病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录。包括:既往一般健康状况、疾病史、传染病史(传染病流行的时期应详细描述流行病史)、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等(需描述有无免疫性疾病接触史)。

感染性疾病史:有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。

营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍、多饮、多食、多汗及消瘦史。有无血脂异常情况。

内分泌系统:有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等史。

循环系统:有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史,有无高血压史。 呼吸系统:有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。 消化系统:有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿系统:有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。 血液系统:有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。

免疫系统:季节性喘促、过敏史,是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统:有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。

精神系统:是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。

外伤及过敏史:有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史。

输血史:

预防接种是:

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5.个人史:记录出生地、居住地、居住条件及其期限,生活饮食习惯,有无烟酒嗜好及用量。有无毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史。

婚育史:结婚年龄、配偶健康状况,病故者应注明死因和日期。

行经期(天)

月经生育史:初潮年龄 末次月经(或绝经年龄)。 月经周期(天)

3~6天

例如:14 20xx年11月30日(或50岁)。

28~30天

生育史应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产、引产),避孕药的使用情况及绝育手术等。

6.家族史:是记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄、死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。

7.体格检查:强调客观、实事求是,详细、准确不漏项。体格检查应当按照系统顺序进行书写,要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。包括:体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)、身高(H)、体重(W)、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颅五官、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、肛门(指场)、外生殖器及神经系统及专科情况。

8.专科情况:详细、全面地描述专科疾病的阳性、阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明。

9.辅助检查:指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果,应写明检查日期、医疗机构的名称。辅助检查内容不可缺如或写“暂缺”。

10.病历摘要:依据患者的病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料,进行摘要综合,提示诊断的依据,使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。

11.辨病辨证依据:汇集中医四诊资料,运用中医临床辨证思维方法,从病因、病位、病机、病性、标本缓急等,得出中医辨病辨证依据。

12.西医诊断依据:从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面,总结出 16

主要疾病的诊断依据。

13.入院诊断:指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。不得遗漏。包含中医诊断、西医诊断。书写入院诊断时应主次分明,按疾病名称规范书写,不得臆造疾病名称。如诊断疾病为待查,应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。中医诊断中还应写出证候诊断及相兼的证候。

诊断需写疾病的全称,诊断必须写中文,英文诊断应有中英文对照。医师签名要工整、清晰。

更正诊断指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别,在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后,再经综合分析所作出的与原诊断不同的诊断。更正诊断写在入院诊断的下方,应有医师签名并注明记录的日期。

补充诊断:指患者住院后经检查新发现的疾病诊断。补充诊断写在入院诊断的下方,应有医师签名并注明记录的日期。

更正诊断或补充诊断时,应在病程记录中明确记录。

14.医师签名:书写病历医师和住院医师(带教医师)。

三、住院病历书写格式

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住 院 病 历

姓名 第 页 病案号

住院病历书写格式及要求

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住院病历书写格式及要求

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住院病历书写格式及要求

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住院病历书写格式及要求

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住院病历书写格式及要求

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住院病历书写格式及要求

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住院病历书写格式及要求

第四节 入院记录书写格式及要求

入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24小时内完成。

一、书写内容:包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、体格检查(专科情况)、辅助检查、入院诊断和书写病历医师签字。

二、书写要求

1.一般项目:共13项,分7行书写;姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期(年、月、日、时)、病史陈述者、发病节气等。不允许有空项、漏项及误填。

2.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

5.个人史,婚育史,女性患者的月经史,家族史。

6.体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等),皮肤黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、胆、脾、肾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

7.专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况。

8.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应写明该机构名称。

9.入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所做出的诊断。如入院诊断为多项时,应主次分明。

10.书写入院记录的医师签名。

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三、入院记录格式及书写要求

入 院 记 录

住院病历书写格式及要求

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住院病历书写格式及要求

第五节 24小时内入出院(死亡)记录格式及要求

患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。患者自动出院或转院的必须有患者或家属签字。

住院病历书写格式及要求

28

住院病历书写格式及要求

住院病历书写格式及要求

29

住院病历书写格式及要求

第六节 病程记录书写格式及要求

病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录。

病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、医师履行向患者及其近亲属告知义务行为等重要事项。

一、首次病程记录书写格式及要求

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病 30

住院病历书写格式及要求

程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成,试用期医师、实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括:一般项目、病例特点、诊断依据(病史、症状、体征及辅助检查)、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。具体要求如下:

1.正中书写“首次病程记录”,另起一行顶格书写记录的时间,X年X月X日X时X分。

2.另起一行书写一般项目:姓名、性别、年龄,因XXX症状,XX时间,以“XX”病,于X年X月X日X时X分经门诊(急诊或由X医院)收(转)入院。

3.病例特点与诊断依据:应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。要求语言精练、重点突出、特点鲜明。

4.中医辨病辨证依据及类证鉴别

中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析,得出辨证结论。

类证鉴别:包括疾病和证型的鉴别。不少3种,定义

5.西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少3种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断,但不允许只写“诊断明确,无需鉴别”字样。

如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。

6.入院诊断

(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。

(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待查”,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。

31

7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性,要写具体内容,不得过于简单。内容如下:①拟查项目;②治疗:列出西医治疗原则、药物及有关内容;中医的治法、方药;③对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。

8.首次病程记录必须有医师签名。

附:首次病程记录举例说明

首次病程记录

20xx年11月25日9:00AM

患者马慧生,男,65岁,主因“神志不清3个半小时”于20xx年11月25 日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。

一、病例特点与诊断依据

1.老年男性,急性起病。

2.主要临床表现:于进食早餐时,突然摔倒在地,呼之不应,呕吐,非喷射样, 呕吐物为胃内容物,呼吸急促,时有躁动,右侧肢体瘫痪。

3.既往20年高血压病史,最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗,血压 控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余,心房颤动病史5年,偶发 心绞痛,服用鲁南欣康、心血宁等,病情稳定,心率在60~80次/分钟之间。否

认糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病病史。

4.体格检查:血压170/80mmHg,呼吸急促,鼾声,两肺未闻及干湿性啰音, 心音强弱不一,心率126次/分钟,心律绝对不齐,无杂音,肝脾未触及,双下 肢不肿。

神经系统:浅昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射迟钝,左侧肢 体疼痛刺激有屈曲逃避反应,右上肢肌力Ⅰ级,右下肢肌力Ⅱ级,肌张力略高, 双Babinski’s(+),脑膜刺激征(-)。

舌质暗红,苔白腻略干,脉滑数,促。

5.辅助检查:CT:急诊报告脑实质内未见明显异常;

32

EKG:快速房颤。

动脉血气分析:pH7.31 PCO256mmHg,余正常。

二、中医辨病辨证分析与类证鉴别

四诊摘要:老年男性,急性起病,进展快,神识不清,右侧偏瘫,喉中痰鸣, 喘促,口中气臭,腹胀便闭,呕吐,肢体强直,舌质暗红,苔白腻略干,脉弦 滑数,促。

据其临床特点,当诊断为中风病,但要与厥证、痫证、痉证鉴别。厥证可突然昏仆,不省人事,当伴有四肢不温或厥冷,无偏瘫之相,移时可醒无他状; 伴有神昏,但多出现在抽搐之后,无半身不遂等,因此本病诊为中风无疑。 痫证发作突然昏仆倒地,与中风病相似,但常在仆地是口中作声,如猪羊啼叫, 四肢抽搐而口吐白沫,移时可醒,醒后一如常人,可反复发作,不伴有半身不 遂,口眼喎斜等;痉证以四肢抽搐,项背强直,甚者角弓反张为主证,发病时(此处有遗漏)

中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏,患者神昏不知人,伴见偏瘫,当 诊为中脏。喘促,腹胀便闭,口中气臭,肢体强直,当下为闭证,非手撒冷汗、 二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日,中脏闭证,为中风病急性期。

经云:“诸暴强直皆属于风”,风善行而数变,故而内风暗动,气机逆乱是发 病之本,升降出入失司,气机郁闭于中焦脾胃,进而腑实内结,而现腹胀便闭、 口中气臭、呕吐;肺气不得肃降,而上逆可见喘促、喉中痰鸣,风动上闭清窍 则神昏不知人;横窜经络,瘀血内生,阻闭经络,神机失用,则偏瘫;气机郁 闭化火,渐有入血、伤阴之象。

舌质暗,气机郁闭,血行不畅;红者化火也;舌苔白,火势不旺;干者伤阴 也。脉象为风动火,气机郁闭之相。

总之,本病当诊为中风病的中脏、闭证,为危重之病,预后不佳;病位在中 焦、脑窍、经络,气机郁闭,腑实内结,邪闭清窍为病机的关键;进而可化火, 风火相煽,伤气耗阴,终可至正气衰败,内闭外脱之危象,抓住病机积极治疗 尚有转机。

三、西医鉴别诊断

患者老年男性,急性发病,进展快,进食发病;主要表现为突然摔倒,呈浅 33

昏迷,呕吐,呼吸急促,鼾声,查体血压170/80mmHg,右侧肢体瘫痪,病理征 阳性,CT报告脑内未见明显异常,动脉血气分析pH7.31,PCO256mmHg,有高血

压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等病史。结合上述特点,考 虑为急性脑梗死诊断明确,下一步需明确病因诊断。

1.急性脑栓塞:①病史:有心房颤动病史,发病时表现为快速房颤,有栓子来 源,支持脑栓塞的诊断;②临床表现和体征:定位大脑中动脉主干急性闭塞, 查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤的证据,可除外急性脑干梗死的诊断; ③头颅CT未见明显病灶,可排出急性脑出血。因此,患者具有脑栓塞诊断 的依据,但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断,可查弥散加权核 磁共振(DWI)以进一步明确诊断。

2.脑血栓形成:①患者发病急,进展快,进食发病的特点与安静休息时发病、 症状逐渐加重不同,不支持脑血栓形成的诊断;②发病时呕吐、昏迷的特点 也不支持本病的诊断。

3.腔隙性脑梗死:病情较轻,不会出现昏迷、偏瘫等严重临床表现,多表现为 纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等, 故可排除本病的可能。

4.脑出血:进食时发病,发病急,进展快,发病时血压偏高,呕吐,有

脑出血发病特点,但头颅急诊CT诊断,可明确排除脑出血的诊断,但心源性脑 栓塞易出现梗死后出血,临床上要积极观察,明确诊断。

5.蛛网膜下腔出血:①年龄为老年男性,不支持本病的诊断,蛛网膜下腔出 血发病年龄多较轻;②急性发病,进展快,血压增高,呕吐等特点支持蛛网 膜下腔的诊断,但呕吐没有喷射性的特点,只有部分患者血压增高;③头颅 CT明确可以排除本病。

6.其他原因导致昏迷的相关疾病:无糖尿病病史,且发病时血糖正常,有偏瘫 ,可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病 病史,虽然动脉血气分析为酸中毒,CO2潴留,结合其他临床特点,可以排除

肺性脑病的诊断,动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解 释。

总之,本病急性脑梗死诊断明确,定位大脑中动脉主干,定性为急性闭塞, 34

病因为心源性脑栓塞,但需要进一步明确,可尽快行弥散加权核磁共振(DWI) 及相关超声心动图、肝肾功能、胸片等,以进一步明确诊断,为治疗提供依据。

四、入院诊断

中医诊断:中风病

中脏

闭证

腑实内结,邪闭清窍证

西医诊断:1.浅昏迷伴右侧肢体瘫痪

脑栓塞

左大脑中动脉

2.高血压病2级,极高危险组

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

心律失常

快速型心房颤动

五、诊疗计划

1.完善入院常规检查。

2.复查头颅弥散加权核磁共振(DWI),进一步明确诊断。

3.监护生命体征,心律(率)、呼吸、血压、脑功能等。

4.畅通呼吸道,必要时用口咽管,加强排痰,预防肺部感染,面罩吸氧。

5.留置胃管,给予中药及营养食品。

6.采用中西医结合治疗,西药重点在于支持,调节水电解质,液体治疗;根据 血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。中医辨证治疗,据其为腑实内结, 邪闭清窍证。拟用通腑息风,醒神开窍之法。静脉用药选用清开灵注射液、醒 脑静注射液,以开窍醒神;方选三化汤加味,拟方如下:

生大黄15g 枳实20g(冲服) 厚朴20g 羌活3g

羚羊角粉1g(分冲)钩藤30g 生石决明30g(先煎)

安宫牛黄丸1丸

煎服法:将上药水煎浓缩至100ml,然后将安宫牛黄丸溶化兑入汤药,混 匀,鼻管注入。一日2剂,分4次服用。

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值班医师:XXX

二、日常病程记录书写格式及要求

1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由具有执业医师资格的人员书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但带教医师应及时阅改并签名。

2.书写日常病程记录时,首先标明日期、时间,另起一行记录具体内容。

3.病程时间要求,病情危重患者至少一天记录2次病程,病情变化随时记录,记录时间应具体到分钟。病重患者,每天至少记录1次病程。对病情稳定的患者,至少3天记录1次病程。对病情稳定的长期住院的慢性病患者,至少5天记录1次病程。

4.日常病程记录,要求及时、准确、详细,文字清晰简练,重点突出。内容包括日期(监护病房应注明时、分)、生命体征、病情进展、临床诊断治疗决策等。若病情有新变化时应随时加以记载。同时应注意记录中医诊治内容,汇集四诊资料,运用中医辨证思维方法,对住院期间的病情(症状、舌象、脉象、证候、方药等)变化作出分析(更改的依据),并体现理、法、方、药的一致性。病程记录一律按时间、内容、签名顺序书写。

5.辅助检查均应在病程中记载,并加以分析。

6.所有用药及更改医嘱应在病程中详细记载,医嘱更改及理由,新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药,则要求有理有据。

7.所采取的诊疗措施及效果。注意详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。

36

8.会诊病例应在病程中记录会诊的原因、时间,被邀请科室会诊意见,以及处理与结果,同时另页填写会诊记录单。

9.危重症病人抢救记录中需详细记录抢救经过,记录抢救医师的姓名、职称及治疗意见。因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的,应在抢救结束后6小时内如实补充书写,并加以注明。同时根据抢救的级别开出相应的临时医嘱,分大、中、小抢救。

10.患者入院后及手术后须连续记录3天病程,并术后3天内要有术者或上级医师查房记录。

11.对于未被确定的诊断、治疗效果不明星、急危重病例等,必须有科主任或主任(副主任)医师查房记录,或由科主任或主任(副主任)医师主持的疑难(危重)病历讨论记录。

12.上级医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析,不能写:“同意目前治疗及诊断”代替查房意见。查房应体现教学意识,副高职称以上医师查房应有本专业院内外新进展介绍。上级医师查房记录中,应详细记录上级医师的姓名及职称,并列有标题,由记录者签名,并有上级医师签名确认。

13.手术前一天应有术者(或第一助手)记录访视病人的病程,包括查看患者的一般情况和精神状态,确认病变部位、手术方式和术前、术中的注意事项及患者同意手术的记录等。

14.麻醉医师在患者术前须有麻醉访视记录,麻醉访视记录和麻醉知情同意书必须在手术前完成。麻醉医师术中进行访视,并须记录。

15.新开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权上级医师的签名确认后,方可实施。

16.死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录。如患者家属放弃抢救应将临终治疗情况、患者家属的意见及在场的上级医师的意见详细记录,并要求患者家属签字确认。

17.须向死者家属告知并签署尸检同意书。如家属拒绝签署,医师应在病 37

程记录中如实记录。

18.患者出院前一天,应有上级医师同意其出院的病程记录。

19.各种诊断、治疗性操作,必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作目的、操作过程、结果及患者的一般情况、术后注意等,包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、肾脏活检及各类插管等操作。

20.特殊检查、特殊治疗及有创操作,应当由患者本人签署知情同意书。如患者不具有完全正常行为能力时,应有其法定代理人签字;患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施,不宜向患者说明情况的,应当由其委托的近亲属签字;没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的,由其关系人签字;若被抢救患者在其法定代理人、近亲属或关系人均无法签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

21.临床药师查房记录。

22.其他与患者病情及诊断治疗有关的资料。

三、上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师查房的记录必须及时、准确、客观地反映查房医师意见。

查房记录要求:

1.查房记录格式:查房日期,上级医师姓名、专业技术职务。另起一行书写查房分析内容。记录医师签名,查房医师阅改并签名。

2.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;主任(副主任)医师或科主任首次查房记录应当于患者入院7天内完成。危重病患者入院当天,必须有上级医师(主治医师或副主任医师以上医师)的查房记录。病重者入院后,24小时内须有上级医师的查房记录。节假日期间也必须有上级医师查房。

3.查房内容要求:补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等;对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。

38

(1)上级医师查房要有针对性,应在中医理论指导下,注重理法方药的一致性,优化治疗方案,合理应用中药及非药物疗法,根据病情、证候的变化,指导下级医师及时调整治疗方案,随症辨证论治,重视科研成果的临床应用,并介绍相关经典著作论述和学术进展。

(2)普通病例:对于诊断明确、病情平稳、治疗有效的病例,上级医师查房重点是检查下级医师中医理法方药的一致性;指导下级医师优化治疗方案,充分发挥中医药作用,提高临床疗效。

(3)未明确诊断病例:应由主任医师或副主任医师查房。重点是进行鉴别诊断分析,明确诊断或提出诊断意见及进一步的诊疗方案。

(4)疑难(危重)或治疗效果不显著病例:重点是解决抢救治疗中的疑难问题,结合文献及临床经验,提出新的治疗思路和方案。

四、教学查房内容

1.查房与专题讲座相结合:针对疾病流行病学、病理机制、诊断手段、治疗方法、预后等进行专题讲解。

2.查房与学术报告相结合:结合国内(外)学术报告、医学期刊,将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。

3.查房与病历讨论相结合:结合危重、疑难病,就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨,以提高各级医师的专业技术水平。

4.查房与检查病历质量相结合:针对病历的内容、质量进行检查,不断提高各级医师的病历书写能力,使病历达到真实、可靠、科学、规范的要求。

5.查房与提高阅读中医经典文献能力及专业外语水平相结合。

6.查房与医德医风建设相结合:结合病例,言传身教,树立良好的医德形象。

五、交(接)班记录书写格式及要求

1.交(接)班记录:是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成;接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记 39

录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

交班记录要求由交班医师在交班前事先完成。

交班记录(标题,居中):

(1)患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、交班日期。

(2)入院后扼要病情小结,包括入院的病史、查体及辅助检查有诊疗意义的结果。

(3)入院诊断。

(4)诊疗经过。包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗。

(5)目前情况、存在问题及诊治过程中的难点。

(6)目前诊断。

(7)交班注意事项。

(8)医师签名。

2.接班记录:要求由接班医师于接班后24小时内完成,格式要求同交班记录。重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。

接班记录(标题,居中):

(1)患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、接班日期。

(2)扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化和入院诊断。

(3)诊疗经过,包括已经完成的疗程和正在进行的治疗。

(4)接班后对病史和体检的补充和更正。

(5)目前诊断。

(6)诊疗过程中还存在的问题。

(7)接班治疗计划和注意事项。

(8)医师签名。

注意:患者住院7天以上(含7天)更换主管医师,应写交接班记录。同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录。

40

六、转科记录书写格式及要求

转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

1.转出记录(标题,居中)

(1)患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出时间、转入科别。

(2)入院时情况。

(3)入院诊断。

(4)诊疗经过。

(5)目前情况,包括查体和转科理由。

(6)转科诊断,本科病在先,他科病在后。

(7)转科后注意事项。

(8)医师签名。

2.转入记录(标题,居中)

(1)患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出科别、转入时间。

(2)转入前的病情及所采取的诊疗措施。

(3)转入原因。

(4)目前情况、目前诊断。

(5)转入后诊疗计划及措施。

(6)医师签名。

注意:转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项,而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划。

七、阶段小结书写格式及要求

阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、 41

入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

阶段小结(标题,居中)

(1)患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、已住院天数。

(2)入院诊断。

(3)入院后病情变化和诊疗经过。

(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断。

(5)目前存在的问题。

(6)今后诊疗计划和注意事项。

(7)医师签名。

注意:患者住院30天内必须有阶段小结。当患者检查和治疗告一段落,可以提前进行阶段小结,也可以推后1~2天,但不得超过33天。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结,再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算。手术记录不得代替阶段小结。

八、抢救记录书写格式及要求

抢救记录是对病情危重患者,采取抢救措施时做的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

患者或家属不同意进行抢救或拒绝抢救时,应当由患者近亲属签署“放弃抢救”或“拒绝抢救”字样,医师在病程中有相应记录,不应按抢救计算。

1.抢救记录(标题,居中)

(1)详细记录病情恶化的过程、时间及抢救时的症状。

(2)按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应,包括药物的种类、具体用法、用量、给药途径、用药时间,以及人工呼吸、气管插管、体外心脏按压等。

(3)记录上级医师及会诊医师意见等,并标明具体时间。

(4)记录向患者家属等交代病情的谈话要点,必要时应当由对方签字。

(5)参加抢救人员名单,主持抢救医师姓名、专业技术职务。

(6)记录医师签名,主持抢救的上级医师审阅签名。

42

2.抢救分级

(1)大抢救:因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救,需要院内主任医师和院外专家参加的会诊。

(2)中抢救:因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救,需要院内副主任医师和院外专家参加的会诊。

需副主任医师参加的院内、院外会诊。

(3)小抢救:本科副主任医师参加的抢救。

九、术前小结书写格式及要求

术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。

1.所有手术均应有术前小结。

2.术前小结另页纸书写。

3.内容包括:患者姓名、性别、年龄、入院日期、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉名称和方式、术前准备、术中注意事项、术后处置意见、医师签名等。

4.简要病情:简单扼要写出患者发病以来、入院后至手术前的病情。

5.术前诊断:写出与手术有关的诊断名称及影响手术的疾病名称。

6.手术目的和指征:?

7.拟行手术:写出拟行手术全名称。如英文名称必须注明中文。

8.拟实施麻醉方式的名称,要写麻醉全名称(例:连续硬膜外麻醉等)。

9.术前准备:根据手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术准备工作。如原发性甲状腺机能亢进手术前口服碘剂、肠道手术前的胃肠道准备等,并需详细记录具体方法及用药计量。

10.术中注意事项:依手术中解剖部位的不同应注意术中可能产生的副损伤,以及伴随疾病与手术的相互影响。如:甲状腺次全切除术中应注意喉上神经、喉 43

返神经的保护、甲状旁腺的保护;糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟。

11.术后处理原则:写出术后可能出现的并发症及防治办法。

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