病历书写基本规范试题及答案 卷3(3500字)

来源:m.ttfanwen8.com时间:2017.6.20

诊断学试题-病历书写基本规范1

一、填空:(每空1分)

1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的等资料的总和,包括门(急)诊病历和 。

2.现病史中,起病缓急、前驱症状、可能的原因或。

3.病历书写基本原则4.病历书写出现错字时,应当用划在错字上,保留原纪录 、 。

5、书写现病史时应注意,现病史描写的内容要与一致。

6.各项辅助检查报告单要按规定填写完整,不得等检查结果后 内归入病历。

7.门诊患者,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中

8.主诉是促使患者就诊的

9.主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超多于一项时,应按时间先后顺序分别列出,一般不超 个。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以 、 计算。

10.病危患者病程记录每天至少,记录时间具体到分钟。病重患者至少天记录一次病程,病情稳定患者,至少 天记录一次病程。 、输血当天、手术前一天、术 后 、 或当天应有病程记录。

11.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间和 。

12.转出记录应特别注意交代清楚患者13.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循的原则。

14.处方开具方一般不超 日用量。

15.医疗机构对超常处方次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其处方权,限制处方权以后,仍连续 次以上出现超常处方且无正当理由的,取消处方权。

16.开具西药、中成药处方,每一种药品应另起一行,每张处方不超

17.各种病历资料完成的时限

①、门(急)诊病历:由接诊医师在患者 及时完成 。 ②、抢救记录:抢救结束后 小时内。

③、首次病程记录:入院 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求: 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录入院后 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录:患者死亡 内完成。

⑦、化验单、影像资料,结果出来后 小时内归入病历。

⑧、病案首页、死亡记录: 患者出院或者死亡 小时内完成。

⑨、术前小结一般术前 内完成,术前讨论记录应在术前 内完成。

二、是非题:(每题1分)

1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 ( )

2、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。 ( )

3、 住院目的是为进行某项特殊治疗者,主诉可用病名,如白血病1年,入院第4次化疗 ( )

4、 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 ( )

5、 介入诊疗需按要求书写手术记录。 ( )

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在

会诊申请发出后10分钟内到场。 ( )

7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由

患方签名的医疗文书。 ( )

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消”字样

并签名。 ( )

9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。 ( )

10、有创诊疗操作记录应在操作完成6小时内书写完成。 ( )

11、转出记录由转出科室医师在患者转出科室2小时完成(紧急情况除外)。 ( )

12、上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师。 ( )

13、医嘱内容前应空两格。 ( )

14、主诉书写字数应不超过18个字。 ( )

15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( )

16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 ( )

17、所有的病例讨论记录需有记录者和主持人双方签名。 ( )

18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技

术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( )

19、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签

名的医疗文书。 ( )

20、长期医嘱单一般不应超过2页,当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( )

三、简答题(每题10分)

1.病程记录的内容包括哪些? 2.现病史的内容?

病历书写基本规范答题卡:

一、 填空(每空1分)

二、判断(每题1分)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

三、简答(每题10分)

1. 2.

病历书写基本规范答案

一、 填空

1.文字、图表、影像、切片、 住院病历

2.地点、诱因 3.客观、真实、准确、及时、完整、规范

4.双线、清楚、修改时间、修改人签名 5.主诉

6.空项、24小时 7.三、门诊会诊、收入院诊治

8.主要症状(或体征)、持续时间 9.20、第一诊断、3、小时、分钟

10. 1次、2、3、会诊当天、连续3天、出院前一天

11.病情变化、诊疗措施 12.当前的病情、需注意事项

13.安全、有效、经济 14.当日、3、7、3 15.3、2 16.5

17.就诊时、6、8、24、48、1周、24、24、24、72

二、判断

1. × 2. √ 3. √ 4. √ 5. × 6. × 7. √ 8. × 9. × 10. ×

11. × 12. √ 13. × 14. × 15. √ 16.× 17. √ 18.× 19. √ 20. ×

三、简答

1.患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

2..起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中一般情况


第二篇:病历书写基本规范培训考核试卷 1900字

浦东新区光明中医医院

新进员工《病历书写基本规范》试题

姓名 分数

一、选择题:每题5分,共30分

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由书写?( )

A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。( )

A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院( )

A、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记,并加以注明。( )

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自20xx年 月 日起施行。( )

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。( )

A、1 B、2 C、3 D、4

二、是非题:每题3分,共36分

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。( )

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。( )

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。( )

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

( )

5、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及

时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。( )

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会

诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。( )

7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告

知病情,并由患方签名的医疗文书。( )

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。( )

9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。( )

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情

况的特殊记录,应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。( )

11、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。( )

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。( )

三、填空题:每空2分,共34分

1、病历书写应当

2、门诊手册封面内容应当包括患者、、目。

3、首次病程记录的内容包括等。

4、手术安全核查记录应有和签字。

病历书写基本规范测试题A答案

一、选择题(每题3分,共18分)

1、D 2、C 3、B 4、B 5、C 6、A

二、是非题(每题2分,共24分)

1、X 2、√ 3、X 4、√ 5、X 6、√ 7、√ 8、X 9、X 10、X

11、√ 12、√

三、填空题(每空2分,共36分)

1、客观、真实、准确、及时、完整、规范

2、姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史

3、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划

4、手术医师、麻醉医师和巡回护士

5、检查号

四、问答题(1.10分,2.12分)

1、答:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、答:内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

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