护理病历书写规范(4100字)

来源:m.ttfanwen8.com时间:2018.5.6

一、基本要求

1.本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定,患者办理入院后形成的文字记 录,包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等,应 存入病历中统一管理。

2.护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进 行记录。

3.住院护理病历书写应当使用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔,体温单中脉搏用红墨水笔 表示,医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资 料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4.护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐 全。书写过程中出现错字时,应当用双线横划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。

6.病历应当按照规定的内容书写,并由相应护士签署全名。

实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名。

进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历,考核不合格者 应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

7.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。

8.因抢救急危患者,未能及时书写护理病历的,有关护士应当在抢救结束后6小时内据 实补记,并加以注明。

9.病情描述应突出重点、简明扼要,各项记录内容和时间相对应,能反映护理问题和 护理效果。

二、护理病历书写内容及要求

1.危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记

录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住 院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情 观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

(1)护士应根据医嘱要求,观察病情变化并做好记录,日间至少1小时记录1次,夜间 至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化,未能及时记录,应在6小时内据实补

记。

(2)护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中 含水量、输液量、输血量等,出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽 出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。

(3)出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。

(4)每班下班前均需做出入液量小结及病情小结,大夜班作总结。小结、总结前先划

一横线,要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。

(5)病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两 个字,第二行起顶格书写。

(6)死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。

(7)出院病人应写出院小结。

(8)每次记录结束均需签全名。

2.一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记 录,内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观 察、护理措施和效果、护士签名等。

(1)新入院病人记录入院时间,连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果 等。

(2)病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人,护士应根据医嘱要求随时做好记 录。

(3)手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房 时间、伤口、引流情况及注意事项,特殊检查连续记录2天,手术病人连续记录3天。

(4)病人体温38.5℃以上,应连续交接班,直至体温正常,病情变化随时记录。

(5)给予特殊药物,要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。

(6)病人病情变化,应交具体变化时间、观察处理情况。

(7)I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次,病情稳定的慢性病患者,至少每周记 录1次。

(8)患者出院应写出院小结。

(9)病情观察及护理措施、效果栏,每次记录首行空两个字,第二行起顶格书写。

(10)每次记录结束均需签全名。

3.手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录, 应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成 员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数 量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。

记录方法:根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏:记 录时每次首行空两个字,从第二行起顶格书写。

记录要求:填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝(黑)墨水笔书写,用红墨水笔书 写"阳性(+)"。手术特殊情况的观察及护理栏:记录术前访视情况、患者的特殊要求、术 中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前 对手术器械和敷料进行清点,器械、敷料的数量与手术前不相符时,应要求手术医师不得 缝合,如手术医师拒绝,护士应注明并由手术医师签名。

4.体温单

体温单为表格式,内容包括:患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院

日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、 页码等。

(1)除脉搏栏用红墨水笔书写外,其余用蓝(黑)墨水笔书写。

(2)眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日,其后六天只填日。 如遇新的年度或月份时,应填写年、月、日或月、日。

(3)住院期应当自入院的第一天起顺序记录,手术后期自手术后的第一天起计数,依 次填写14天。如遇2次手术,可在术后第1日填写成1(2)[(2)表示第2次手术]。

(4)体温、脉搏、呼吸栏

①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等,在相应时间栏内顶格竖 式填写,每字占两小格,竖波折号占三小格,并填写相应时间具体到分钟。

②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制"·"表示腋温,"×"表示口

温,"⊙"表示肛温。脉搏用红"·"表示,呼吸用蓝(黑)"·"表示,点要圆,直径相当一

小格,分别用红、蓝(黑)墨水笔画线相连。连线要直,点线密接。体温超过39℃,要做 降温处理,半小时后再测体温,结果以蓝(黑)墨水笔圈画在同一纵格内,并以蓝(黑) 虚线与原体温相接连。复试体温未降时,可在原体温的右上方用蓝(黑)墨水笔画"V"表 示。如体温与脉搏相重,可在蓝(黑)点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重,可在红 点外画一蓝(黑)圈表示。

(5)下栏:大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入 液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明,量记入其后相应时间栏

内。"E"表示灌肠,1/E表示灌肠后排便一次,0/E表示灌肠后无排便,2/3E表示灌肠3 次后有2次排便,1·1/E表示灌肠前已有一次大便,灌肠后又有一次大便,"C"表示导 尿,"*"表示大小便失禁。若需记录大便量时,以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线 下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录,入院后血压、体重应按医嘱或护理 常规测量并记录,住院病人每周有体重记录,新入院不能下床测体重患者记"平车"两字, 不能下地患者注明"卧床"两字。

(6)注意事项

①新入院病人一日测四次T、P、R,连测三天。

②体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

③体温超过38.5℃以上,每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5℃之间,一日测四 次。正常后一日四次T、P、R,再测3天。

④每周至少测体重、血压各一次。

⑤三天未排便者要予以处理。

⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书,并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时 间栏内记录离院、返病房时间,离院期间无法观察及测量的内容不记录,T、P、R不连 线。

5.医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内 容。

(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱,必须由上级医师审 查后签名方有效。

(2)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

(3)医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应

当具体到分钟。

(4)一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护 士应当复诵一遍,医师表示无误后,方可执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医 嘱,护士填执行时间,并签名。

(5)医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印 或填写治疗单,执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单(粘贴式)处。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名 等。执行时间应具体到分钟。

(6)长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时,可即时停止该医嘱,护士亦于同时间停 止该医嘱。

(7)临时医嘱只供一次治疗或用药,包括立即执行(st.或即刻)、临时备用

(s.o.s)和需要时使用(p.r.n),此项医嘱仅在12小时内有效,在12小时内执行一次或 不执行,过时自动失效。某项医嘱开错,或因故取消该医嘱时,可用红墨水笔在该项医嘱 的第二个字开始处重叠书写"作废"或"DC"(Discontinue),并在其后用红墨水笔签全

名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体,如"明晨7时留置导尿"等。书 写医嘱不需要写"请做……","查……"等虚词。

(8)药物皮肤试验,阴性用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写"阴性",阳性用 红墨水笔书写"阳性(+)"。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。

(9)医生下达医嘱,因病人预付款不够等原因无法执行时,应及时告诉病人,并在医 嘱上注明,签字。

附:患者可复印的护理病历内容:

(1)危重患者护理记录

(2)一般患者护理记录

(3)手术护理记录

(4)体温单

(5)医嘱单


第二篇:护理文件书写规范 4400字

护理文件书写规范

一、 护理文件书写基本要求

(1)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。文字要简明扼要,使用医学术语,通用的外文缩写可使用,度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,时间记录到分钟。

(2)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救结束6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。

(3)护理文件应当版面整洁,书写清晰,字迹工整,语句通顺,标点正确。

(4)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨,盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士\未注册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。

(5)书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原纪录清晰可辨,就近写上修改后的记录并签名,不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。

(6)入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应一致。

二、体温单书写要求及内容

体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况

(1)体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术(分娩)后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。

(2)眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。

(3)填写:“日期”栏时,每页第一日应填写“年、月、日”,其余六天只填写日。若在六天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写“年、月、日”或“月、日”。

(4)填写“手术(分娩)后日数”栏时,以手术(分娩)次日为手术后第一日,用蓝笔填写“1”连续填写14天。如果在第一次手术后14天内实施第二次手术,则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日,再逐日填写至14天,三次以上手术记录方法以此类推。

(5)在40oC~42oC间相应时间格内,用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等项目,除手术不写时间外,其他各项都应写出相应时间,使用24H时间制,要求具体到分钟。如“入院于x时x分”。

(6)病人请假或应故离院,需经主管医生同意并履行相应的手续后,护士方可在呼吸相应时间栏内注明“请假”,在离院和来院各测一次体温。测量体温时,外出检查和未请假离院的病人原则上应补测,如不能补测,则在呼吸栏相应时间内注明“外出”,并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温,则在体温单呼吸相应时间栏内注明“拒测”,并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温,脉搏呼吸前后不连线。

(7)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑抹黑墨水笔填写,用阿拉伯数字计数,可免及计量单位。

1、大便次数:应当每24h记录一次,记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示,大便失禁或人工肛门以“*”表示,灌肠符号用“E”表示。0/E表示灌肠后无大便排出,1/E表示灌肠后大便一次,11/E表示灌肠前自解大便一次,灌肠后又大便一次,“*/E”表示灌肠

后大便多次。若记录大便量时,用“大便次数/大便量”表示。

2、出入量:应当记录前一日24h的液体及固体出入总量,用ml、g表示,分别填写于相应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液量等。

3、血压、体重:应当根据医嘱和护理常规测量、常规每周至少记录一次,入院当天应有血压、体重记录。血压用mmHg表示,体重用kg表示。医嘱qd、q12h测量血压者记录在相应日期的血压栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时,分别用“平车”、“卧床”表示。加体温纸要测量血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。

4、空格:作为机动,根据病情需要记录相关项目,如特需用药、药物过敏、人工冬眠等。

(8) 体温曲线的绘制

1、体温符号:口腔温度以●表示,腋下温度以x表示,直肠温度以○表示。相邻的体温用蓝线连接,如在同一平行线上不连线。

2、测量体温的频率:一般病人常规每日测量1~2次,新入院病人每日测量3次、连续3天,危重病人、手术后病人每日测量四次体温,连续测量3天,根据病情变化,随时测量。若体温在37.5oC~38.5oC之间者每日测量3次;体温>38.5oC者每日测量4次,连续3天体温正常后改为每日1~2次。体温>39oC的高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。手术病人术前日晚8时和术日晨8时要测量体温。

3、物理降温半小时后,测量的体温用○表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并以红虚线与物理降温前的体温相连,下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温无改变,则在原体温符号外画一○;若降温后体温不降反而上升,则将●画在两格之间的线上,下一次体温与上升体温相连;若病人高热经多次物理降温,应将体温变化情况记录于护理记录单上。

4、体温低于35oC,在35oC线处用蓝笔画一●,并在蓝点处向下划一↓表示,长度不超过2小格,并与相邻的温度相连。

5、体温上升或下降幅度较大者,应重复测试。无误者在原温度符号上方以“V”表示核实。

6、人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制,在35oC线处用蓝笔划一↓表示,长度不超过2小格,并与相邻的温度相连。同时,在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。

(9) 脉搏、心率曲线的绘制

1、脉搏用●表示,相邻的脉搏用红线相连,如在同一平行线上不连线。

2、脉搏与体温相重叠时,先划体温符号,再用红笔在其外画○表示。

3、脉搏短绌时,心率以○表示,相邻的心率用红线相连,在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

4、使用心脏起搏器的病人,心率应以红“H”表示,相邻两次心率用红线相连。

(10) 呼吸的绘制

1、呼吸用蓝黑或碳素墨水写实际次数。

2、使用机械辅助呼吸的患者,呼吸用 R表示。

三、 医嘱单

医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令,包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,下达时间具体到分钟。

护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱,护士应与主管医师联系,确认无误后方可执行。

1. 长期医嘱

(1)有效时间在24小时以上,医生注明停止时间后即失效。

(2)长期医嘱可由医生直接下在医嘱单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期

医嘱执行单上(输血、注射、口服、其他等),每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

(3)手术、转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线,在红线下的医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

(4)重整医嘱由主管医师转抄并签名,护士核对后签字。

2. 临时医嘱

(1)有效期在24小时内,护士应在短时间内执行,对限定执行时间的临时医嘱,应在限定时间内执行,执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名,由执行者签名。

(2)临时医嘱需要取消时,应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名。

(3)临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。

一般情况下,护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核实后执行。抢救结束后,医生应当即刻据实补记医嘱,护士应当据实补记执行时间并签名。

药物过敏皮试结果,记录在临时医嘱单上。阳性划(十),阴性用蓝笔划(一)表示。 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要求记录准确、及时,字迹清晰、无污染,并签全名。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。

四、 护理记录单

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料,记录原则为病情变化随时记录,采取中医护理措施应当体现辩证施护。

(一)总体要求

1.入院时间和记录时间不能是同一时间,记录时间应晚于入院时间。首次记录应在2小时内完成。

2.入院时的生命体征,记录在体温单上,若果是正常的,护理记录单上可以不记录;如果异常,必需记录在护理记录单上;如记录时间距离测量时间在30分钟以内,可写在记录时间行,如大于30分钟则记录生命体征的时间为具体测量的时间。

3.入院介绍的时间,根据病人的病情可以在不同的时间向病人及家属介绍,最好在本班内完成。如急诊入院的病人,需要医生、护士立即进行抢救、处理,应待病情稳定后,再对病人或家属进行入院介绍。

4.病人出现病情变化时,护士除了及时记录外,须及时报告医生,并做好通知医生的记录,以备查。

5.病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时,都必须有记录。

6.病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的,应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果,若仍拒绝翻身,则请家属或病人在护理记录单上签名;如果家属或病人拒绝签名,护士应在护理记录单上记录,并做好交班和上报科室负责人的相关工作。

危重病人护理记录单

危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。

1.危重病人护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录,记录时间应具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点,如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理

效果。

2.记录的内容包括病人的姓名、年龄、科室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

3.抢救病人随时记录,未能及时书写抢救记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

4.危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次,夜间至少4小时记录1次,病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。

5.大手术后病人根据术后情况随时记录,至少连续记录2~3天。手术前记录同一般病人护理记录单内容,手术当天重点记录手术时间、手术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况,详细记录生命体征变化情况及出入液量。

6.危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量,夜班交班前总结24小时出入量,不足12小时或24小时按实际时间记录。总结的出入量用红笔在文字下划双线标识。

7.特殊专科记录单:根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单,如:ICU 、CCU、神经外科等。

五、 手术清点记录单

1. 手术清点记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录,应当在手术结束后即时完成。

2.手术开始前, 器械护士和巡回护士应清点、核对手术包中各种器械、及辅料的名称、数量并逐项准确填写。

3.手术中追加的器械、敷料应及时记录。

4.手术过程中需交接班时,器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用的器械、敷料清点情况,并由巡回护士如实记录。

5.体腔关闭前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。清点时,如发现器械、辅料的数量与术前不符或器械有损伤,护士应及时要求手术医师共同查找,如经查找后数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找,护士应在手术清点记录单上的“其他”栏内注明,并由手术医师签名。

6.器械护士。巡回护士在手术清点记录单上签名。

7.手术完毕,巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。

8.手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物(如人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等)的合格标示,经检查后粘贴于手术清点记录单的背面。

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