电子病历书写规范和交接班记录的书写(2300字)

来源:m.ttfanwen8.com时间:2018.5.8

电子病历书写规范和交接班记录书写

1、 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

2、 电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

3、 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。

4、 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

5、 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。

6、电子病历书写时限:

(1)入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成,24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

(2)首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

(3)上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

(4)病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者,至少5天记录一次病程记录。

(5)阶段小结每月1次。

(6)手术记录由手术者于术后24小时内完成。

(7)术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

(8)出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。

(9)抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

(10)死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

(11)转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、书写人的资质要求:

(1)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写(无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格)。

(2)手术记录特殊情况下可由第一助手书写,但应当有手术者签名。(五)交(接)班记录

1.书写要求

交(接)班记录系临床医师在临床工作调班之际,对经管病人的病情所做的简要小结,

以保证该病人诊疗工作的正常运行。患者住院1周以上应写交(接)班记录,由住院医师书写。交班记录须在交班前由交班医师书写完成;接班记录须由接班医师于接班后24小时内完成。交接班的日期应相同,并应记录时间,以保证对病人诊治的连续性。

2.书写格式及内容

记录日期 时间 交 班 记 录

姓名 性别年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期:入院日期——交班日期、时间,现已住院日数。

手术日期:未行手术者写“无”。

转科日期:无转科者不写此项。

转科科别:无转科者不写此项。

主诉:

入院时情况:简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。

入院诊断:只有一个诊断时写在本行内,无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

诊疗经过:住院期间病情演变过程需详细书写;辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体,病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入;上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论;详述诊疗经过和治疗效果,如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等,要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;如手术病人要注明手术名称及病理检查结果;对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由;诊治中还存在什么问题均需说明。

目前情况:需详细介绍疾病或术后恢复情况,对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况,是否留置引流管,是否拆石膏及拆线(针数)等情况。

目前诊断:只有一个诊断时写在本行内,无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

交班注意事项:根据患者目前诊断及病情变化的趋势,提出对病情观察和处理的重点,尚须进行的相关辅助检查项目及其准备情况,有待采取的治疗措施及建议,内容应具体。

住院医师签名

记录日期 时间 接 班 记 录

姓名 性别年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期:入院日期——接班日期、时间,现已住院日数。

手术日期:未行手术者写“无”。

转科日期:无转科者不写此项。

转科科别:无转科者不写此项。

主诉:

入院时情况:简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。

入院诊断:只有一个诊断时写在本行内,无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

诊疗经过:住院期间病情演变过程需详细书写;辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体,病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入;上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论;详述诊疗经过和治疗效果,如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等,要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;如手术病人要注明手术名称及病理检查结果;对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由;诊治中还存在什么问题均需说明。(此处不应写“同交班记录”)

目前情况:需详细介绍疾病或术后恢复情况,对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况,是否留置引流管,是否拆石膏及拆线(针数)等情况。(此处不应写“同交班记录”)

目前诊断:只有一个诊断时写在本行内,无须写序号。(此处不应写“同入院诊断”)

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

接班诊疗计划:根据患者目前诊断、病情变化的趋势及交班时提出的相关注意事项,调整或重新制定下一步的诊疗方案,内容应具体。

住院医师签名


第二篇:病历书写规范试题及答案 5100字

病历书写规范测试题

一、选择题:(1-20为单选,21-30为多选)

1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确( )

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是( )

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室

医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是( )

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天

或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( )

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是( )

A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记

录者不按抢救计算 D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记

录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求( )

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.

应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通

顺,标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为( )

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

9、问诊正确的是( )

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( )

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( )

A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 E.住院医师

12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指( )

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( )

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( )

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( )小时内完成

A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少( )天记录一次病程

A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 E.5天

17、患者住院时间较长,应有经治医师( )作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可

不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到( )

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成( )后书写。

A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻

20、科简会诊一般应在( )小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟

21、过去病史包括下列哪几项( )

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接

种时及药物过敏史

22、下列哪些内容应另立专业书写( )

A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结

23、下列哪些手术应具术前讨论记录( )

A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术

24、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义( )

A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医

院内感染的病人

25、现病史内容包括( )

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与

鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业

26、住院志的书写形式包括( )

A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录

D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

27、使用人体植入物或特殊物品时,应记录( )

A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址

28、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括( )

A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间

29、输血治疗之情同意书,记录的内容包括( )

A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查

E. 医师签名并填写日期

30、门诊病历包含( )

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单

E. 医学影像检查治疗

二、判断题:

1、医嘱内容前应空两格。 ( )

2、主诉书写字数应不超过18个字。 ( )

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 ( )

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 ( )

5、日常病程记录可由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,

但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 ( )

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上

专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( )

7、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由

患者签名的医疗文书。 ( )

8、临床医生从正式进入临床工作起,2整年以上才循序使用打印病历。 ( )

9、长期医嘱单一般不应超过2页,当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 ( )

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时,二级医院不超过72小时。 ( )

三、填空题:

1、手术记录应在( )小时内由( )完成,特殊情况下由第一助手书写,经( )审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于( )次,组织医师首次查房记录应于患者入院( )小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于( )小时内完成。

3、交班记录应在交班前由( )书写完成,接班记录应由接班医师于接班后( )小时内完成。

4、病历书写应遵循( )、( )、( )、( )、( )( )的原则。

5、病历书写同一页中,如果修改超过( )处或累计超过( )个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、( )、( )、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有( )、( )、( )三方核对,并签字。

8、门诊手册封面内容应当包括患者( )、( )、( )、( )、( )、( )等项目,填写时不应缺项。

9、修改病历者用( )色墨水笔在错字上划双横线,并在错字旁书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用( )色墨水笔签全名,并注明( )及( )。

10、病程记录结束的末端,同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够( )行签名时,可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

四、名词解释

1、病历

2、主诉

3、首次病程记录

4、有创诊疗操作记录

5、病危(重)通知书

五、简答题:

1、应在24小时内完成的记录有哪些?

2、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写?

3、出院记录内容包括什么?

答案

一、选择题:

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A

11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19. D 20.B

21.ABDE 22.ABCE 23. ABCD 24 .ABCD 25. ABCD

26.ABCD 27. ABCD 28.ABCD 29.ABCDE 30.ABCDE

二、判断题:

1.×2. ×3.√4. ×5. ×6. ×7. √8. ×9. ×10√

三、填空题

1.24 手术者 2.2 48 72 3.交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范

5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.手术医师 麻醉医师 巡回护士 8.姓名 性别年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9.红 红 职称 修改时间 10.1/3

四、名词解释

1、医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

2、促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

3、患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。

4、在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录,应当在操作完成后即刻书写。

5、因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。

五、简答题:

1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。

3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

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